長照2.0政策期待建構出因地制宜的社區整體照顧服務體系，積極在全台布建ＡＢＣ單位，跨專業間如何在社區合作，為個案量身打造照顧服務？侒可傳媒12日舉辦線上微論壇，透過和鄰居家護理所創辦人邱青萸及延希職能治療所所長柯宏勳第一線的專業服務經驗，分享居家護理及職能治療專業服務在社區的多元生活照顧服務。
回到人的身上 找到非正式資源的力量
以往居家醫療護理多以更換管路及訪視為主要服務內容，而根據健保署的資料顯示，全台居家護理照顧的個案8成以上為60歲以上的長者，其中以腦血管疾病、失智症、高血壓及糖尿病患者居多。「居家照護的個案99%有長照資格，原來跨專業整合是那麼重要！」，同時承接新北市的社區整合服務中心A單位，邱青萸分析目前手上的535個案，發現社區中的個案CMS等級7~8級佔40%，其中有慢性疾病佔53%，慢性疾病中又以糖尿病、高血壓、失智及中風居多。
長照的概念是回到個案身上，看見他的能力及生活的想望，柯宏勳舉例，之前服務的輕度失智個案，因為認知問題而影響生活，回到復能的概念，不是專注在失智症的治療上，而是在了解個案以前是個救生員後，鼓勵他回復以前會做的事情，引導家屬陪伴個案教導外傭游泳，透過連結熟悉的社區資源共同照顧，思考如何從個案出發融入生活的照顧。
照顧如何與社會參與產生連結，結合社區非正式資源也是重要的關鍵，「只有社區深耕才有辦法做好這件事，3年扎根還不夠，5~10年才能扎根，」，邱青萸以經營鶯歌據點的經驗分享，深耕後才慢慢與陶博館、衛生所等單位合作培訓出志工，「找到非正式資源的力量，才能回歸到個案平常的態樣。」 邱青萸說。
拋下專業開啟社區照顧合作契機
和鄰居護所除了居家護理師外，結合醫師、復健師、居家服務員、呼吸治療師、營養師、藥師及社工等不同專業，「放下專業跟抬頭就是合作的開始，」，邱青萸說，找到幾個理念一致的夥伴，經由不斷溝通確立共同照顧的方向，提供不脫節的照顧。邱青萸也分享，讓照顧結合生活，將專家置入到服務據點，像是咖啡店長由職能治療師擔任，烹飪課程的講師由營養師擔任，引發個案社會參與意願，進而提升個案的生活品質。
「整合跨專業合作最根本的是觀念，從Cure 到 Care、從Medicine 到Health、從醫療到生活，」，柯宏勳坦言，2004年離開醫院投入社區長照工作，自己也花了一段時間適應，跳脫醫療思維解決「疾病」的問題，回歸到關注個案這個「人」身上，才能看見更多生活的可能。
而生活複雜的面向是社區整合的基礎，人的生活很難切割社政、衛政，更需要跨職種、跨專業的合作，「延續生命，需要醫療；創造希望需要更多專業一起進來，」柯宏勳提到，醫師也是長照團隊重要的一份子，醫師的建議書是後續照顧生活的指引，但所有的服務也不是等到醫生開建議書才能開始，跨專業也不是把所有專業都派到家裡就能成功合作，跨專業間的配搭也沒有誰配合誰，而回歸到個案身上，透過照專跟A個管完整的評估，跨專業間共同擬定一致的目標。
跨專業資訊管道及制度的建立
台灣要做好跨專業照顧，邱青萸認為，需要長照跟健保的相互搭配，像是個案在準備出院時，跨專業間若能先介入協助，護理或職能治療專業在第一時間協助居家環境調整或協助照顧者建立衛教觀念，把握黃金關鍵期就能降低再住院率。
「只要有心，共同理念，各種方法就能找到，」柯宏勳舉例，為了個案的服務，往往一個個案就建立了多個line群組溝通討論，他也期待未來政府或資訊廠商能能建立資訊溝通平台，提供跨專業即時對話的管道。柯宏勳認為，社區工作很彈性，但跨域合作應該制度化，相關服務如何紀錄並建立一起共同依循的機制，也是未來努力的方向。
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