走向超高齡社會，長照服務需求日益增加，各地布建服務量能正在與時間拉拔。全台推動中的20個長照促參案，總投資金額超過230億元，期待引進民間資金與經營資源，開創長照產業新局面。對長照業而言，不僅是一塊大餅，也帶來刺激產業活絡的機會與挑戰，究竟挑戰為何？機會何在？未來發展趨勢在哪裡？本期封面故事的精彩報導，提供獨家觀點與精闢解析，帶領業界透視促參新戰場。
空間格局寬敞的基隆市立仁愛之家，興建於1973年，當年專門為低收入戶等長者提供遮風避雨的庇護所。然而40多年歷史悠久，軟硬體設備早就隨時光朽壞，如今僅留幾棟破舊建築矗立在山坡地，成為荒廢之地。
「怎麼解決現場的斷垣殘壁？」社會處處長吳挺鋒回憶，2015年上任第一週就接到這道頭痛的考題。經過構思與激盪，隔年催生了全台第一件長照促參案—基隆市長照福利服務園區BOT案。
基隆市立仁愛之家催生全台第一件長照促參案—基隆市長照福利服務園區BOT案。（攝影／歐芯萌）
長照促參大戲在各地上演
這是基隆近年來最大的一筆長照開發案，也是創新的促參模式，計畫規模一開始就高達11.7億元，不僅地方重視，財政部、衛福部跨部門主管高層也頻頻到基隆參與招商說明會，但前兩次卻都流標收場。眼見今年3月22日第3次即將截標，基隆市政府放寬條件，祭出多重誘因利器。
吳挺鋒說明，前2次流標原因是業者計劃書內容遺漏、想做急性醫療但不符合用地規範、缺乏身障床位等；這次契約公告說明更具體，甚至提出更多誘因，不僅放寬條件把身障床位降為99床，並保留恆安住宿機構經營的230床可以不拆，提供業者彈性規劃使用，至少可保底一年6、7千萬現金流，計畫金額也拉高到14.6億元。由於基隆長照住宿市場有剛性需求，加上園區有12％住宅用地還可供商業規劃，對業者是最大的誘因。
同樣也是第3次公告招商的新北市瑞芳區醫療長照設施大樓案件，已於2月21日截標。該案特別的是，長照是「有償BTO」，衛福部補助2億元興建費用；但醫院是BOT，加上偏鄉必須24小時急診營運，民間投資的財務比較吃力。第3次公告依照促參法，提供每年約780萬元補助，減輕經濟負擔，專家也建議業者結合協力廠商來營運，規劃上會更有彈性。
基隆、瑞芳都只是縮影，目前全台正在上演長照促參大戲，遍地都是各方角力的戰場，總計共有20件促參案（圖1、表1），預計提供3,553床，總投資金額突破230億元大關。其中規模最大的總投資金額70億元—臺中市立老人復健綜合醫院BOT案，財政部推動促參司長李建賢原以為不易促成，沒想到第1次招標就成功，乃因業者評估獲利，能看見規模經濟的商機。
此外，各地履約中的社福OT案也有7件（表2），共提供1,059床、投入0.46億元資金。
瞄準這波長照促參新商機，除了長照業者之外，也引起不少跨領域投資人的關注。然而，全台20件推動中的長照促參案，僅2案順利得標、進入議約階段，業界仍存在疑惑與觀望，乃因現況面臨了4項挑戰。據此，專家也提出未來可以調整的建議與解方。
挑戰1 各界對法令規範和執行運作陌生
促參法條列14項促參類別，原本就有「社會及勞工福利設施」，從2018年財政部修改促參法施行細則後，社福設施範圍納入長照機構，開啟了「長照促參」新紀元。不過，地方政府和業界普遍都不熟悉運作方式。
老人福利機構協會輔導理事長賴添福提醒，促參專業和長照業對彼此專業領域、法規不熟，若促參條件、誘因指標的計算有誤，往後容易埋下糾紛。長照產業尤其要注意占總成本60∼70％之人力成本最難估算，並依規定進行財務可行性分析，否則自償和獲利計算可能會出現問題，影響促參案的進行。
賴添福經常參與各地審案，發現有些地方政府不懂「地用、地權」的概念，可能把非醫療用地加入興建衛生所的計畫；或計算的容積率竟超過原建築物，實際土地容積率3千坪，衛生局規劃卻多了5百坪，導致「沒人蓋得出來，也沒辦法招標」。
促參專業和長照業對彼此專業領域、法規不熟，若促參條件、誘因指標、地用與地權等項目沒確實釐清，往後容易埋下糾紛。（圖片來源／Pixabay）
挑戰2 現有促參案的誘因不足
長照服務長期被視為社會福利範疇，也是政府特許產業，現有長照法規的立法意旨，社會性仍高於營利性，長照產業往往被定義為社福或公益事業，收費機制、回收利潤和商業模式未必如民間投資商業的計算與期待。促參案雖然有意開創新的局面，但仍有待突圍與累積經驗。
「即使促參案提供土地，成本還是很大的問題，」台灣促參顧問公司董事長王熙崑坦言，長照業要累積2、30年才能獲利，難以如投資者期望在10年內回收。至於長照機構的收費方面，儘管衛福部2021年9月函文說明，收費可依照營運成本審核，業者也普遍反映，依照長照服務法第35條，收費定價要調整收費必須上報主管機關審查，法令制度和政策設計是否會有箝制產業的情況？也影響了促參案的參與誘因。
為提升長照促參案推動，台灣博特總經理吳政勳建議地方政府採取有償BTO整合案件過程，亦可申請「獎助布建住宿式長照機構公共化資源計畫」補貼經費。運營台北市第一家以長服法設立的東明住宿長照機構，愛愛院祕書施定宏坦言，長服法為保障長輩權益，比老福法設立更多規範，但建議政府因地制宜，比如都會區地價高昂，所以法規或招商條件因應調整應要有彈性。
業者建議政府因地制宜，比如都會區地價高昂，所以法規或招商條件因應調整應要有彈性。（圖片提供／東明住宿長照機構）
挑戰3 法令競合與配套銜接待解
長照促參的推動，仍在起步中，目前還存在法令競合和配套制度修改的問題。依長服法規定，住宿式機構應以長照機構法人設立，再依長照機構法人條例第33條規定，投資人擔任董事人數不得逾總名額1/3。此項規定，可能導致保險法新修訂第146條之5－放寬董監事上限不得逾總席次2/3，難以吸引保險業投資長照機構。長照司說明，若比照辦理，擔心造成保險業者掌握長照社福機構控制權之疑慮。長照司認為，尚待長照法人經營管理具有一定規模及成熟機制後，再行檢討是否修正放寬長照法人條例規定。
另，長照機構已納入促參法施行細則第9條，惟尚未規範促參計畫重大公共建設之規模門檻，投資人無法享有租稅減免之優惠，包括「五年免徵營利事業所得稅」、「投資支出之營利事業所得稅抵減」、「進口機具設備之關稅優惠」、「地價稅、房屋稅及契稅之減免」、「營利事業投資股票應納所得稅之抵減」等多項優惠，影響廠商的獲利率。衛福部正在研擬「研訂長期照顧服務機構重大公共建設範圍及撰擬其稅式支出評估報告」，並函請財政部復審，政府跨部會仍在協調解決中。
法令競合與配套銜接也是長照促參案的一大挑戰。（圖片來源／Pixabay）
挑戰4 異業合作缺經驗
長照促參案是公私協力的重大開發案，在台灣各地公告案件中，許多橫跨多元服務型態，提供住宿式、社區式等照顧服務，甚至結合社會住宅、醫院，打造新的照顧產業生態圈，這也考驗傳統長照服務業者結合異業、跨域合作能力，建立多元新型產業發展的模式。
長照促參案規模動輒上億，適合異業聯盟的對象為掌握龐大資金的保險業，根據財政部推動促參司的資料，10年（2012-2021）來，保險業投資台灣公共建設金額為3,073億元，其中參與促參案件7件，民間投資金額261億元，然而有關長照促參案幾乎沒有半件。
熟悉內情的人說，保險業主要資金為保戶，負有社會責任，因此保險資金必須要有一定利潤，若無利可圖，保險業缺乏具體投資誘因。
賴添福提到，過去壽險公會曾討論相關投資長照產業議題，當前國泰人壽與中化銀髮合作，推出居家服務的實物給付，其實居家跟社區不缺保險，最缺的仍是住宿式機構所需要的實物給付。但保險業若親自投入，又會受到長服法第33條限制董事1/3席次，無法確保20年後當初合作的機構是否存在、品質是否良好，將為保險業投資長照所面臨的障礙。
長照促參案考驗傳統長照服務業者結合異業、跨域合作能力，才能盡可能排除投資障礙，建立多元新型產業發展的模式。（圖片來源／Pexels）
雖然短期合作需要更多合作經驗，促參司長李建賢認為，有了成功案例，就可以促進更多合作，「若保險業者能擁有或經營長照機構，對保險業自身提供長照保險等相關產品，應有很大助益。」
資誠聯合會計師事務所執業合夥會計師蔡晏潭也看好「長照業未來5年內會跟金融保險業結合」，誘因是穩定的報酬率和長期收益，也可提高對企業評價。
長照結合促參新商模，打造照顧產業生態圈的成熟穩定。隨著轉型超高齡社會逼近，長照服務需求日益增加，布建服務量能正在與時間拉拔。透過市場與產業的需求滾動式調整，期待引進民間資金與經營資源後，可預見蓬勃的長照生機，也為長輩提供更好的生活契機，共創三贏的局面。
【新聞小辭典】
「促參(PPP)」全名是「促進民間參與公共建設」，國際間通稱「公私協力夥伴關係」（public-private-partnership），意即傳統由政府自辦的公共建設，開放民間興建及營運，透過民間的資金、創意及管理技術，讓公共服務品質更好。促參制度主要規範在「促進民間參與公共建設法」（簡稱「促參法」），主管機關是財政部，民間參與的方式可分成底下幾種：
① BOT（Build-Operate-Transfer）：由民間機構投資新建並為營運；營運期間屆滿後，移轉該建設之所有權予政府。
② BTO（Build-Transfer-Operate）：由民間機構投資新建完成後，政府無償取得所有權（無償BTO），或者是政府一次或分期給付建設經費以取得所有權（有償BTO），並由該民間機構營運。營運期間屆滿後，營運權歸還政府。
③ ROT（Rehabilitate-Operate-Transfer）：民間機構投資增建、改建及修建政府現有設施並為營運；營運期間屆滿後，營運權歸還政府。
④ OT（Operate-Transfer）：民間機構營運政府投資興建完成之建設，營運期間屆滿後，營運權歸還政府。
⑤ BOO（Build-Own-Operate）：配合國家政策，由民間機構自行備具私有土地投資新建，擁有所有權，並自為營運或委託第三人營運。
⑥ 其他經主管機關核定之方式。
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