張老太太中風住院，從急性治療到PAC病房（Post-Acute Care，簡稱PAC）已經3個多月，在人員協助下能下床並依靠四腳助行器移動，醫院評估能返家照護。原本是件高興的事，卻讓張老太太一家人陷入苦惱，去24小時照顧機構的提議直接被否決，加上家人分散各地且都要工作，更擔心若沒有持續復健，會不會就此退步？

家人也曾探訪多間日照中心，發現服務對象多為中、輕度失能者，以休閒、社交為主，對於仍重度依靠輪椅，生活功能需要協助、看顧的長者力有未逮，絕望之際，來到一間看似運動中心的日照機構，內有不同型式輔助步行工具，專為失能者設計、訓練身體不同部位的能力回復設備。機構內個管員與家屬對談中關注張老太太的習慣、喜好以及彼此的共同期待等，家人找到一線生機，但仍擔憂因工作需要輪班或出差而無法照顧的問題。

個管員在張老太太出院前先訪視與評估案家環境，與醫療人員對接，並與家屬協商後，完成3個月照顧計畫包括目標、每日運動與復能項目，家庭環境改善及家人照顧支持訓練等。夜間無法照顧時，個管員也能安排合作的住宿機構提供臨時住宿，白天依舊至日照中心活動。

2019年財團法人雲林縣同仁仁愛之家、長泰老學堂日照中心與臺大醫院雲林分院合作，運用自立支援理論，開啟日照與住宿式機構實踐支援出院、返家、自立生活的整合服務模式「橘色通關計畫」，3個月內超過7成個案ADL有顯著提升，使用住宿機構服務的長者，6個月內返家比率超過5成。此模式也獲得2021年SNQ國家品質標章。

以協助出院返家，提供自立生活整合支援的社區式照顧機構，關鍵內涵在於整合照顧鏈與個案歷程中的各項資源，運用科技將各項生活功能訓練模組化，更有效率地提升服務效能，讓日照中心成為整合各項專業的場域，並促使自主生活能力提升的服務成效可以真正落實。

（專欄反映作者意見，不代表雜誌立場）

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