長者出院後，常會面臨如何延續照護的問題。在南桃園地區長期扎根的天成醫療體系，從醫院端出院準備就主動評估，讓長者可順利銜接旗下完整的長照服務；若長照端有醫療需求，也可以再轉回醫院。「醫養一條龍」的服務，幫助長者在地安老。

位於中壢的金色年華綜合長照機構，2021年4月底對外營運，整體乾淨明亮，館前有著大片的綠色草皮，廣大的活動空間，不會讓人有距離感。採訪當天，陽光灑落大草坪，住民坐在輪椅上，由照護團隊帶領玩遊戲；傍晚日照中心「下課」，長者背著金色年代的書包往大門移動，由家屬或合作車隊接駁返家。

醫療照護團隊讓寵物陪伴長輩療癒身心靈。（圖片來源／天成醫療體系）

出院準備銜接長照　照護不斷裂

天成醫療體系很早就看到醫療銜接長照的趨勢，2019年申請通過成為桃園市第一家長照機構社團法人。長照服務從醫院端的出院銜接，串連居家醫療、居家護理、居家復健、居家藥事、居家服務的「5G（五居）服務」，連結到住宿式照顧，提供整合式照顧服務。醫療照護團隊也從飲食、睡眠到運動，提供面面俱到的健康管理。

天成醫療體系董事長徐慧伊指出，長者通常有多重慢性病，出院後需面對持續性的照護、家庭支持等問題。為了減少再住院率，醫院端的護理師會先透過護理資訊系統（NIS），自動將住院超過7天的長者列入綜合評估。

天成醫療體系董事長徐慧伊

例如，區分管路或傷口是短期還是長期，需部分處理或長期照護；一旦確認長者與家屬有照護需求，就可轉介體系內長照機構或居家服務，讓照護不斷裂。目前透過天成醫院出備轉介的長者約占7至8成。

個案被轉介到長照端後，醫療服務並未結束。金色年代長照社團法人董事長徐向謙說，在住宿型機構與日照，每週至少1次巡診，由醫院總院長帶領5至6位醫師，科別橫跨神經內科、身心科、胸腔內科、家醫科、外科等。當住民看到自己的主治醫師來巡診會很安心，醫病之間更容易建立信任感。

金色年代長照社團法人董事長徐向謙

透過定期巡診，也能及早發現機構中長者的醫療需求，及早轉回醫院，落實雙向照護。除了醫療團隊巡診之外，還有專業護理師、藥師、營養師與復健師等跨職種的服務。

「我們要讓機構裡的長輩們享有『就近醫療』。」徐向謙說，機構住民接種新冠肺炎疫苗與醫院端同步，目前住民接種3劑的覆蓋率已超過8成；如果住民要去看病，機構的工作人員會先幫忙掛號，再由照服員陪同前往；再者，自家藥局也能為住民提供慢性病連續處方箋，幫個案和家屬省去時間成本。

跨專業團隊及時介入　提供客製化照護

醫養整合仍不容易，需要跨專業團隊協力。徐向謙說，一般機構通常請團膳公司為長輩備餐，他們則是聘請專任營養師，為住民打造客製化營養照護。無論長輩有低鈉、牙口不好或吞嚥困難等，都可以調配適合的餐點。

金色年代長照事業部副主任郭可卉也說，前端由醫院綜合評估個案的照護需求，發現一半以上的個案都需要復能。因此，在個案出院、入住機構的隔天，職能或物理治療師會立即介入，機構內還設有復健室及設備，由治療師指導長者使用。

金色年代長照事業部副主任郭可卉

此外，天成醫療體系會每週召開經營管理會議、每一季召開跨團隊會議，除了醫護人員，也有營養師、社工師、治療師等參與。各專業人員遇到的問題，如機構個案如何接種疫苗、住民需洗腎但動線上有困難等，都可提出討論，熟悉彼此使用的語彙，減少溝通落差。

下一階段，天成醫療體系將醫養目標放在運用科技串連資訊，精進醫養照顧的品質。徐慧伊說，近年疫情帶動遠距醫療的應用，天成引進微軟MR（Mixed Reality，混合實境）眼鏡HoloLens 2，已應用於居家醫療和機構，舉例來說，長者若有皮膚病變，透過遠距看診可照會皮膚科或外科醫師，進而減少個案外出就醫的次數。

天成醫院與微軟合作，使用HoloLens 為長者提供遠距醫療服務。（圖片來源／天成醫療體系）

徐向謙說，多年前，天成旗下曾有護理之家委外經營，後來擔心服務品質受影響，就收回自己經營，打造醫養整合的體系，「我們想要把品質做好，整合跨專業，落實『把健康送到您家』的願景。」

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