社區醫養最前線-醫養一條龍 醫療銜接長照 個案轉介不漏接

社區醫養最前線-醫養一條龍 醫療銜接長照 個案轉介不漏接
2022/06/06
作者/專欄

長者出院後,常會面臨如何延續照護的問題。在南桃園地區長期扎根的天成醫療體系,從醫院端出院準備就主動評估,讓長者可順利銜接旗下完整的長照服務;若長照端有醫療需求,也可以再轉回醫院。「醫養一條龍」的服務,幫助長者在地安老。

位於中壢的金色年華綜合長照機構,2021年4月底對外營運,整體乾淨明亮,館前有著大片的綠色草皮,廣大的活動空間,不會讓人有距離感。採訪當天,陽光灑落大草坪,住民坐在輪椅上,由照護團隊帶領玩遊戲;傍晚日照中心「下課」,長者背著金色年代的書包往大門移動,由家屬或合作車隊接駁返家。

醫療照護團隊讓寵物陪伴長輩療癒身心靈。醫療照護團隊讓寵物陪伴長輩療癒身心靈。(圖片來源/天成醫療體系)

出院準備銜接長照 照護不斷裂

天成醫療體系很早就看到醫療銜接長照的趨勢,2019年申請通過成為桃園市第一家長照機構社團法人。長照服務從醫院端的出院銜接,串連居家醫療、居家護理、居家復健、居家藥事、居家服務的「5G(五居)服務」,連結到住宿式照顧,提供整合式照顧服務。醫療照護團隊也從飲食、睡眠到運動,提供面面俱到的健康管理。

天成醫療體系董事長徐慧伊指出,長者通常有多重慢性病,出院後需面對持續性的照護、家庭支持等問題。為了減少再住院率,醫院端的護理師會先透過護理資訊系統(NIS),自動將住院超過7天的長者列入綜合評估。

天成醫療體系董事長徐慧伊天成醫療體系董事長徐慧伊

例如,區分管路或傷口是短期還是長期,需部分處理或長期照護;一旦確認長者與家屬有照護需求,就可轉介體系內長照機構或居家服務,讓照護不斷裂。目前透過天成醫院出備轉介的長者約占7至8成。

個案被轉介到長照端後,醫療服務並未結束。金色年代長照社團法人董事長徐向謙說,在住宿型機構與日照,每週至少1次巡診,由醫院總院長帶領5至6位醫師,科別橫跨神經內科、身心科、胸腔內科、家醫科、外科等。當住民看到自己的主治醫師來巡診會很安心,醫病之間更容易建立信任感。

金色年代長照社團法人董事長徐向謙金色年代長照社團法人董事長徐向謙

透過定期巡診,也能及早發現機構中長者的醫療需求,及早轉回醫院,落實雙向照護。除了醫療團隊巡診之外,還有專業護理師、藥師、營養師與復健師等跨職種的服務。

「我們要讓機構裡的長輩們享有『就近醫療』。」徐向謙說,機構住民接種新冠肺炎疫苗與醫院端同步,目前住民接種3劑的覆蓋率已超過8成;如果住民要去看病,機構的工作人員會先幫忙掛號,再由照服員陪同前往;再者,自家藥局也能為住民提供慢性病連續處方箋,幫個案和家屬省去時間成本。

跨專業團隊及時介入 提供客製化照護

醫養整合仍不容易,需要跨專業團隊協力。徐向謙說,一般機構通常請團膳公司為長輩備餐,他們則是聘請專任營養師,為住民打造客製化營養照護。無論長輩有低鈉、牙口不好或吞嚥困難等,都可以調配適合的餐點。

金色年代長照事業部副主任郭可卉也說,前端由醫院綜合評估個案的照護需求,發現一半以上的個案都需要復能。因此,在個案出院、入住機構的隔天,職能或物理治療師會立即介入,機構內還設有復健室及設備,由治療師指導長者使用。

金色年代長照社團法人附設桃園市私立金色年華綜合長照機構業務負責人郭可卉金色年代長照事業部副主任郭可卉

此外,天成醫療體系會每週召開經營管理會議、每一季召開跨團隊會議,除了醫護人員,也有營養師、社工師、治療師等參與。各專業人員遇到的問題,如機構個案如何接種疫苗、住民需洗腎但動線上有困難等,都可提出討論,熟悉彼此使用的語彙,減少溝通落差。

下一階段,天成醫療體系將醫養目標放在運用科技串連資訊,精進醫養照顧的品質。徐慧伊說,近年疫情帶動遠距醫療的應用,天成引進微軟MR(Mixed Reality,混合實境)眼鏡HoloLens 2,已應用於居家醫療和機構,舉例來說,長者若有皮膚病變,透過遠距看診可照會皮膚科或外科醫師,進而減少個案外出就醫的次數。

天成醫院與微軟合作,使用HoloLens 為長者提供遠距醫療服務。(圖片來源/天成醫療體系)天成醫院與微軟合作,使用HoloLens 為長者提供遠距醫療服務。(圖片來源/天成醫療體系)

徐向謙說,多年前,天成旗下曾有護理之家委外經營,後來擔心服務品質受影響,就收回自己經營,打造醫養整合的體系,「我們想要把品質做好,整合跨專業,落實『把健康送到您家』的願景。」

天成醫療體系-醫養一條龍tips

更多精彩內容,敬請參閱第19期創新照顧雜誌

喜歡這篇文章嗎?加入會員即可收藏文章、產品及供應商