文／張乃文　東海大學音樂系碩士班音樂治療組專任助理教授、東海大學環境療癒中心與臺中榮總失智症日照中心合作之音樂治療指導老師、臺灣兒童發展早期療育協會理事長、中華民國應用音樂推廣協會創會會員及現任理事。

張先生（化名）到某失智症照顧中心已經兩年了，白天兒子上班路途送他過去，傍晚媳婦接他回家。近幾個月因肺部問題開了刀，手術後穿著鐵架，每次音樂治療活動前他幾乎都是最先被帶到位置上就定位，準備參與活動。入座後他因藥物關係雙眼閤起、頭部下垂，照服員搖搖他的身軀大聲說：「要上音樂課了！」張先生隔了幾秒，稍微抬高了頭，很費力的硬睜開雙眼，試圖雙唇動了動發了聲音，但語音含混似乎在說什麼！接著頭又垂下去了！

張先生的外表身體功能靜靜地和時間一樣的默默流逝，但當音樂一開始，大家一起在琴聲伴奏下唱著「吹口哨、向前行⋯⋯」，張先生的身體反應如同驗證行為學派的外在聲音刺激與行為反應之間的關連一般，他抬起頭（仍閉眼）開始動起他的雙手各個指尖，上下如在空氣中彈琴般的點按著，持續不到30秒他的雙手又下垂到輪椅的兩側，回到他剛剛像昏睡般的狀態。就這樣全程活動中, 他就是斷斷續續時醒時睡的參與著。但令人驚訝的是，當團體分享歌曲帶來的心情感受，現場每位失智症長者依序被問：「你的希望是什麼？」照服員將麥克風靠近他，張先生嘴巴竟冒出清楚的兩個字：「死亡！」帶領者不敢相信又再問了一次，答案依舊！護理長一旁說：「張先生最近心情很不好⋯⋯。」原來即使他的行為是半睡半醒，但他的耳朵自始至終都聽著活動所有的聲音進行。

上述就是一位真實在失智中心音樂治療活動中的個案。張先生罹患失智症之前，他是一位樂觀、開朗、愛唱歌的高中老師退休老師，在認識他的前一年，每次音樂活動時，他總是第一個入座；活動中雖然手腳不太靈活，但歌聲與談話時間一直是很有回應的。一年的時間，他的認知功能、動作能力、口語能力、記憶力、判斷力，如計時漏斗中的流沙般，在透明狹小的通道中，以放慢十倍的速度，一分一秒逐漸往下細細墜落著⋯⋯。大家心知肚明，他的計時漏斗可能無法再翻過來了。

音樂幫助張先生什麼呢？音樂幫助他在退化的人生生命最後時光裡，每週有一小時的時間裡，他的四肢可以在音樂律動啟動他的情緒愉悅感；他的說話可以表達他的認知能力程度及口語溝通能力；他唱出的歌詞可以代表他保存了多少文字記憶；他和大家一起哼無歌詞的旋律可以代表他正在當下音樂的時間之內參與團體互動，而非口語的溝通系統仍在運作著。最重要的是，張先生在音樂的對話時間裡，雖然在外身體功能一直衰退，但他親口說出自己靈魂的痛苦與主張！張先生頑抗的和失智症周旋，在最後一刻來臨前，他記住自己的感受，並且強烈的表達出來！在音樂治療服務失智症患者的這一刻，看見人的靈魂與尊嚴！

音樂治療是一門新興的學科，在歐美發展已7、80年，它被視為一個學科、主修、組別，經由系統性的知識學習與臨床實作，培養成專業人才。音樂治療也被當成一種非語言的介入方式之一，協助需求者，以律動、歌唱、聆聽與即興創作等方式，達到介入的肢體、溝通、認知、情緒表達與互動之目的，其可應用在醫療、特教、安養等領域。

歐美音樂治療專業發展自二次世界大戰後至今超過一甲子，剛開始先由少數幾個大學，如：美國1944年密西跟州立大學，堪薩斯大學等大學先提供音樂治療課程研修，後來於1950年成立美國國家音樂治療協會（Knight, LaGasse and Clair, 2018）。臺灣是由民間非營利組織的中華民國應用音樂推廣協會（因法令之故名稱一直未能使用「音樂治療」）自1996年成立，以及後來自營音樂治療團體及網路共創交流團體，共同推廣經歷24年之後，終於在2018年臺灣大專院校學制內，東海音樂系成立國內第一個碩士班音樂治療組。[註1]

在臺灣接受音樂治療服務目前並無健保給付，早期為自費性質，現於各縣市中，兒童因診斷出有社會及情緒發展，或其他發展問題時，家長若選擇個別或團體性質的「音樂治療」，各縣市社會局或社會處對執行音樂治療者，有或無要求音樂治療師的學歷認證資格，以及服務兒童一定的年資，個案可申請四元的療育補助費用。然失智症長者通常有音樂服務，無論是專業音樂治療或其他音樂性質活動，均為團體性活動，經費也來自不同計畫、專案補助或捐款。

音樂治療服務失智症長者的心態與準備

1.了解失智症患者的生理、心理狀態以及真正需求

國際衛生組織WHO報告（2015）中提到失智症患者的生理狀態除了外觀與行為出現退化現象之外，其腦神經細胞數目減少（主要在額葉、顳葉灰白質、小腦、視丘⋯⋯）、腦萎縮（記憶力降低、判斷力降低）以及腦重量由原本20至30歲的1200至1600克，到80歲已減少至996至1328克。至於心理狀態呢？

心理學家Erik Erikson曾指出人的生命有八大階段，比他多活幾年至95歲的太太Joan Erikson則非常貼切的描述，人若活到8、90歲的第九階段，會經歷失去身體健康、朋友與家人、自主權與自尊；生活處於老人公寓、安養中心，使用協助生活設備（如：助行器、三餐被供應）；心理在社會中獨立、孤單或（被）遠離社會及年輕人；感覺死亡很近，是一種看不見的現實（Davidson Films, 2010）。本篇前述的個案正是一個活生生的映照。因此臨床服務失智症患者時的心態，建議要懷著真誠的心態去認識一位自己不曾好好了解（即便是自己家中長者）的生命經歷個體，多過於教科書寫的知識；態度則是恭敬大過鄙視或厭煩（雖然很難做到）。

失智症患者除早發性失智症之外，多數為長者，而他們真正需求為何？ Walters等學者（2000）針對長者、照顧者與專業人員三方做了一個長者需求調查，結果發現長者覺得自己的被照顧需求到的是眼／耳功能、心理壓力以及自己生理行動上的無持續感；照顧者認為長者需要被照顧的是其行動力、眼／耳功能、膳宿；專業人員認為長者需要被照顧的卻是日間活動、膳宿與行動力。這研究提醒我們：長者的心理需求與身體功能退化的挫折感受是被忽略的。

2. 了解使用音樂就是協助失智症和自己時代與情感連結的工具

每個人走向「年紀大」，其實都是一個從出生到仙逝的必經歷程，而陪伴個人這生命的歷程的陪伴者，有生命的稱為「家人」，無生命的稱為「音樂」。因為人的聽覺器官早在七個月大就已經成熟，開始從聆聽的能力中，認識屬於個人的聲音環境、社會文化環境，而這樣的聲音一旦藉由聽覺記憶儲存後，宛如開始記錄一個人一生的音樂生命流程。因此使用音樂服務失智症患者，所抱持的態度，應是有如開始讀一本長者的生命故事，藉由音樂從現在的自己連結到過去自己的重要工具，而不僅限於帶領著他們活動筋骨、照表（音樂）操課而已！

3. 學習音樂在大腦的生理機制與音樂介入作用

大腦處理音樂是發散性與多種連結性的，端看音樂本身或是音樂不同元素（如：節奏、音高、音色）帶來的聽覺刺激，到底在動作區、記憶區（尤其是長期記憶）、語言區以及情緒區引發什麼屬於個人的相關聯過去的人事物，進而藉助這「想起什麼動作／事情／人物」協助失智症長者在退化歷程中，在當下的時刻裡，可以多說、多動、多唱、多想有關自己、自己與家人、自己與生活、自己與社會文化，來減緩失智的現實脫節感與退化速度！

目前音樂使用在失智症患者身上，因施用者對音樂的操作能力分為三種：

（1） 音樂刺激與反應模式：這方式的設計原理是「固定音樂誘發固定行為」，音樂使用概念原是事前選定固定形式的音樂或歌曲與肢體動作，這如同早期心理發展中行為實驗的刺激與行為反應一般，適合對象是重度及極重度的患者。

（2） 音樂娛樂輔助模式：多半由有興趣或有一定程度音樂能力的醫療、社福、音樂表演相關人員，接受工作坊或短期課程，服務失智者在音樂、照顧失智症／其他重症相關知能，執行時以音樂為娛樂、壓力緩解、動作操作較多為目的的音樂相關活動。

（3） 音樂治療模式：經由學院派的專門音樂治療課程訓練的音樂治療師執行，針對失智症的各種行為與心理，設定音樂治療計畫目標與執行步驟，依設計原則以個別化的復健性及心理支持概念施行音樂介入。

4. 音樂治療介入的成效檢視

音樂介入或音樂治療的臨床服務，隨著高齡或高高齡的時代來臨，國內有許多不同人士相繼以音樂的方式，投入長照2.0的失智症服務。若以一個專業構成專業，其方法的檢視嚴謹性就不是臨床所見的有效用就稱有效用的個案報告，其執行方法是須透過更嚴格的研究方法不斷地檢視。

Koger、Chapin 和Brotons（1999）就針對1975至1998年79篇音樂治療師用於失智症相關研究文章，以後設分析（metaanalytic review）文獻檢視音樂治療對失智症患者介入成效。該研究經高標準篩選合格的21篇中336失智症個案的英文文獻中發現：普遍來說音樂治療是高成效的，但無法從各篇音樂治療執行時的相關條件，包括有效數、介入方法（主動性或被動性）、使用音樂（現場音樂或錄製音樂）、治療師訓練（訓練過的音樂治療師或其他專業人員）、依變項（行為、認知或社會互動）或治療長度，來更明確顯示音樂治療的成效。

這代表音樂治療介入前有下列幾種項目是需要謹慎考慮到的：

（1）各類音樂治療介入的研究個案量是否足夠？

（2）音樂治療執行者是由訓練過的音樂治療師？還是其他人員？

（3）音樂治療的介入方式是否敘述明確？

（4）音樂治療要改善的目標是否交代清楚？

（5）音樂治療介入次數與一次時間長度是否有個標準參考？

該篇作者最後強調音樂治療看起來影響到失智症患者的症狀，但其系統性變數的治療擬定，是未來檢視音樂治療成效時，需要了解其背後改變失智症症狀的機制與描述之最有效用關鍵。

結語

由於音樂是無須太多言語的大眾通用語言，又屬友善非侵入性的介入失智症患者方式之一，在科技日新月異的當下與未來，藉由眾多跨領域的專門人才攜手，同時也是相互競爭地打造未來的失智症照顧模式，如何將執行音樂的人員素質提高，相對的就提升了照顧失智者的生活與生命品質。

[註1]

1996至2019年各大專院校不同科系開設音樂治療導論；2007年中山大學音樂系與高雄醫學院心理系音樂治療學程→ 2015年更改為藝術治療學程→ 2017 年更改為表達性藝術治療學程→ 2018年增加音樂與高齡照護學程；2015年輔大音樂系成立音樂治療在職專班。

參考文獻

Koger S. M., Chapin K. and Brotons M., “Is Music Therapy an Effective Intervention for Dementia? A Meta-Analytic Review of Literature,”J Music Ther., 1999, 36(1): 2-15.

Walters K., Iliffe S., Tai S. S. and Orrell M., “Assessing Needs from Patient, Carer and Professional Perspectives: The Camberwell Assessment of Need for Elderly People in Primary Care,” Age Ageing, 2000, 29(6): 505-510.

國際世界衛生組織，《2015 年全球失智症報告: 失智症對全球的影響（中文報告）》，2015。

Davidson Films, On Old Age I: A Conversation with Joan Erikson at 90,2010, https://www.youtube.com/watch?v=00DUXNQLAjQ

（節錄自：藝術與高智）

藝術與高智

作者：白明奇、羅玉岱、周妮萱、潘襎、林端容、黃百川、張玲慧、郭立杰、楊金峯、吳怡潔、張乃文、程芝鳳、黃婉如 

出版社：成大出版社

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