↑樂善照顧服務勞動合作社理事主席吳俐葦（左）、順安診所院長楊百文（中）、樂善照顧服務勞動合作社經理劉懿德（右）。

醫療與長照在現行社區整體照顧制度下，仍然沒有完整的轉介流程與獎勵措施；在居家醫療的面向，有不少團隊試圖突圍，找出適合社區的路。

居醫體系有單位設立社區整合型服務中心（A單位），如宜蘭維揚診所團隊整合社區居護所與職能治療所等B單位，彼此形成策略聯盟。台中長頸鹿診所則整合居家醫療、居護所、居服、日照等。而嘉義順安診所與樂善照顧服務勞動合作社，則是居家醫療與居家服務緊密合作的案例，企圖在嘉義打造最在地的照顧服務。

從居服掌握案家狀況　隨時應對

原本是嘉義市西區衛生所主任、現為順安診所院長的楊百文，2017年因緣際會至日本富山參訪，認識了宮之森咖啡。他看見咖啡廳聚集了社區居民彼此支持、療癒，成為社區民眾重要的互動場所，便在心中埋下打造社區照顧咖啡館的種子。

返國後，他邀請幾位實踐日本在宅醫療理念多年的在地夥伴，包括台灣在宅醫療學會副秘書長劉懿德，以及新願居家護理所護理師吳俐葦等人。他們花費2年腦力激盪，也到台灣各地參訪，試圖找尋照顧咖啡的商模，後來轉向以居家服務切入。

劉懿德解釋：「我們認為在社區照顧中，第一線居服員很重要，每天進出案家，熟悉個案與家屬狀況，所以成立照顧勞動合作社，可以補足前線的照顧能量。」以合作社方式成立居服單位，是認同合作社社員都是股東的理念；充裕的收入是居服員的動力，彈性的工作安排，也方便他們照顧家人。

合作社成立後，楊百文於2021年辭去衛生所主任工作，開設順安診所，提供居家與安寧療護服務，劉懿德也離開嘉義基督教醫院的工作，全心投入理想藍圖。團隊後來加進了前嘉基居服單位督導成淑貞，將醫療帶入案家，形成了鐵三角的組合。

服務團隊理念相同　個案轉介順暢

許多居服員因為沒有醫療後援，也缺乏課程訓練，在服務時看不見或選擇忽略醫療問題；反觀樂善的居服員在看見個案需求後，都會緊急回報，並經常由成淑貞親自到案家確認問題，若無法排除才聯繫居護或居醫處理，先為醫療人員做第一層把關。

相反的，若居家醫療個案有居家服務需求，團隊會協助個案申請長照服務；如果個案需要住院，醫療團隊會轉介長年合作的嘉基。尤其嘉基安寧團隊的護理師，熟稔臨床業務和社區需求，在個案急性狀況解決後，就會轉案回團隊，溝通順暢無礙。

個案能在各單位中順暢轉介不被漏接，是因為團隊成員多年累積的默契，以及彼此擁有共同信念。楊百文坦言：「現階段團隊之間的串連是憑藉多年交情與默契，無法以成本計算，很難導入現有制度，也難複製。但若制度上，醫療與長照轉銜有獎勵，可能多少能幫助照顧團隊整合。」

團隊成員多年累積的默契，讓個案能在各單位中順暢轉介不被漏接。（圖片來源／劉懿德）

連結資源導入宗教師　滿足居民靈性需求

除了醫療與照顧資源，也要連結在地資源。在嘉義土生土長的劉懿德，於團隊擔任深入社區的角色；而原先未在團隊規劃中的社福C據點，也意外成了重要的社區窗口。

劉懿德熟悉地方人士，宛如地下里長。這一年來他串連附近鎮天宮大廟，在廟埕舉辦衛教，透過大廟的信仰圈讓更多居民認識團隊的服務；也因為衛教活動，連結了鄰近的立仁中醫診所，共同探討中醫居家醫療與靈性照顧，因而結識鄰近彌陀禪寺的宗教師，目前規劃一同合作將靈性關懷帶入案家。

社區醫養結合宗教活動，地方色彩濃厚。（圖片來源／劉懿德）

「見面三分情，」劉懿德說，「在社區『互相』久了，社區的感覺就出來了。」現在鄰居都知道，有長照問題要問樂善，而團隊也正緊鑼密鼓規劃9月重陽節的園遊會活動，希望邀請社區店家到大廟前擺攤。

未來要讓社區照顧更落地、完善，嘉義順安診所與樂善照顧服務勞動合作社不打高空的理念與論述，而是捲起袖子走入社區，腳踏實地實踐社區共生。

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