撰文 | 陳慶餘委員／名譽教授 行政院長期照護推動小組／國立臺灣大學醫學院附設醫院家庭醫學部
行政院2017年實施長照服務 2.0 至今已過五年，在長照司同仁的努力下，長照體系包括各縣市照管中心及各級社區關懷據點，已如規畫佈建完成。依照世衛組織對長照體系的定義為「連接健康照護與社會福利的獨立體系，提供社區有功能障礙老人的長期照顧，以獲得基本權利、民主自由和人性尊嚴」。以個案為中心的情況下，醫療體系是需求端，銜接長照體系，落實到社區生活的照顧。因此長照人才包括醫事人員及長照團隊人員之培育，在加強團隊合作方面，尤其重要。
長照團隊人員的訓練課程分三階：Level I、 Level II和 Level III。Level I屬於基本行政共修課程，有18小時的規定內容。Level II屬於各成員參與長照的專業課程，由該職類學會辦理，訂出應訓練的時數。至2019年7月4日衛部函修正公告Level II各職類課程內容，大致定案。Level III屬於以個案為中心的團隊合作課程，遲至2021年2月25日，方才公告辦理要點，但未說明進一步課程內容。由於需求端在醫療院所。從過去長照服務實施的經驗，隨著個案的轉銜，如何及時有效率的無縫接軌，可以透過個案討論方式，取得共識。因此Level III公告要點中有列出服務個案之出院準備與銜接長照的主題。
由於醫療院所是長照的需求端，過去在出院準備計畫的經驗，邀請照管中心的專員加入團隊合作討論，有助於瞭解病人的長照服務需求，並縮短提供服務的等待時間，可以做為Level III課程的範例。然而除了出院準備計畫，若加上其他醫療院所的需求例舉，可以涵蓋長照服務個案的需求。但在公告的要點中，所列出其餘主題，是以各種長照狀況如失能、失智症、身障、精障等，應歸類於 Level II的專課程業而非醫療院所的需求，且其中並未包括末期安寧照顧中衰弱失能老人的服務需求。尤其今年五月一日起健保署將末期衰弱老人列入安寧療護的適用對象，長照人員需要安寧居家團隊的合作。
建議修正跨專業整合式Level III課程內容，依醫療端的長照需求，分六類團隊個案討論，每類團隊個案討論的時間為3小時，以符合公告要點的時數。內容如下：
本整合課程係依個案長照需求，在不同照護場域之間跨團隊的轉銜合作，來設計的團隊會議課程，以個案討論的方式進行。
- 課程目標：以老人為中心的整合性健康照護需要跨職業跨團隊合作，從醫療端延伸至長照及生活端，包括老人照護團隊、長期照護團隊和居家照護團隊。
- 課程名稱：A.多重慢性病併急性病住院功能衰退出院準備、B.社區衰弱老人之評估與失能防治、C.長照機構失能老人急性病發生之評估與處置、D.長照個案居家復能照護、E.末期個案居家安寧照護、F.個案往生後長照家屬之悲傷輔導。
- 內容說明：A.由醫院端提。經過老年周全性評估，需要出院後進入長照服務的個案。B.由診所端提。多重慢性病有衰弱表現，需要長照服務參與介入課程的個案。C.由長照機構提。長照住民有急性病發生，需要轉介或照會醫療院所評估與處置的個案。D.由居家照護團隊提。接受復能照護的後續評估及提供持續性照護，需要跨專業或跨團隊合作的個案。E.由醫療院所或長照單位或居家照護團隊提。末期或臨終時依據病人或家屬意願，需要提供安寧緩和照護的個案。F.居家照護人員提。往生長照家屬之悲傷輔導，需要安寧照護團隊合作的個案。
- 建議合辦單位：A至D四類案例與台灣老年學暨老年醫學會合辦；E和F兩類案例與台灣安寧緩和醫療學會合辦。
（本文獲國家衛生研究院-論壇授權刊登，原文：長照Level III團隊合作課程改善建議）
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