走入社區工作已達10多年，當初從急性醫療到出院準備服務過程中，因緣際會下接觸到社區的服務，進而到嘉義縣長期照顧管理中心服務，期間經歷照顧自己奶奶到臨終過程，開始了解到自己故鄉照顧資源的困境。嘉義縣沿海地區，因年輕人外移嚴重，現行照顧者多為年邁配偶與外籍看護工，當有醫療或照護問題時，除當地衛生所外，需依賴距離超過20公里的醫院，因此萌生投入第一線服務試圖協助照顧問題，並在診所醫師與家人支持下返鄉開立居家護理所。

疫情期間，居護所最常接獲案家尋求前往案家指導照顧技巧，因住院中僅看護在醫院協助照顧，出院當天才學習照顧技巧，返家手忙腳亂，連抽痰機或相關輔具使用都不清楚。我們因承接嘉義縣衛生局管路安心計畫，有機會與轄區出院準備服務建構銜接服務，從出院前的交班，到即時性出院1-3天即到宅關心與指導，若時間許可，我們甚至出院當天就前往案家，可針對居家環境及狀況給予指導。我們提供全天候諮詢與服務，一通電話，就可找到最即時服務，得到妥適協助，讓居家照顧添加安心感。

以個案出發 即時協助社區失能家庭

因曾經歷家人回診約不到特約交通車，且沿海地區距離醫療院所最遠高達30多公里，故交通接送單位需花多一倍成本，導致其約車不易，即使居家護理主要送服務到家，但我們知道對長輩而言外出是項重要需求，所以我們開始提供「長照交通接送服務」協助在地長輩外出就醫及參加活動，並在疫情期間，免費協助村落長輩接送至疫苗接種站。

「長照交通接送服務」協助長輩外出就醫或參加活動。（圖片來源／共樂居家護理所、郭芳雅）

為了讓失智長輩願意走出門，我們以家為基礎理念發展失智據點，讓長輩像是來到鄰居家一般，透過設計活動來預防延緩失智與失能，而當失智長輩出現許多困擾行為時，可以即時於據點找到專業人員諮詢，當照顧者出現照顧問題時，我們將「護理」與「醫療」送到家，希望不僅僅提供管路服務，而是能更早介入照護減少管路留置，甚至讓社區開始有安寧照護概念。

共樂居家護理所以家為基礎理念發展失智據點。（圖片來源／共樂居家護理所、郭芳雅）

另外，透過朴子市社區整體照顧服務體系-A級服務單位個管師（以下簡稱A個管），與朴子市獨立書店「好書室」合作，由A個管協助失能家庭規劃與連結長照資源，讓居家護理所不再僅關注重度失能個案，更運用護理人員的評估與照顧敏感度，協助失能者與家庭連結更多社區在地資源。期許從獨立型態居家護理所出發，以在地共生、社區共好、專業共伴及家為基礎理念，協助即時接住失能者家庭。

（專欄反映作者意見，不代表雜誌立場）

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