日本早已邁入超高齡社會，在2021年時，老年人口比率更達到29.1％，醫療及長照的對應尤需要雙軌並行，「醫養整合」刻不容緩。近年大力推行「社區整合支援照顧系統」（類似台灣長照ABC社區整合照顧模式），成為在地老化的重要支援方案。

今天跟大家來談談日本的長照常模（LTC model），日本長照制度「在地醫養整合模式」。位於日本東北地區岩手縣的醫療社團法人啟愛會，創立於1974年，至今已經有48年的歷史。岩手縣是日本311大地震的災區之一，現在已經完全復歸，當地居民也很感謝台灣當時的大援助，一聽到來自台灣的消息，熱心的提供許多服務經驗給我們參考。

「邁入超高齡社會，醫療及長照的對應尤其需要雙軌並行，『醫養整合』刻不容緩。」

啟愛會目前有4間醫院、3間PAC及4間長照法人機構，共可容納1,500床的服務量能，服務範圍除了岩手縣境內外，還有隔壁的宮城縣。另外本身是醫療服務單位，與縣內37處單位合作，希望能縮小非都會區醫療資源的落差。

預防醫學與健康飲食並重

此外，該會也以「預防醫學」為理念，除了醫療單位的一般門診，亦會下鄉到各地方的健康檢查事業，目的就是希望能早一刻發現民眾的身體問題，並給予早期治療。舉例來說，位在岩手縣縣政府所在地盛岡市的市中心，有啟愛會附設的孝仁醫院，提供早期癌症健檢、早期治療的正子斷層造影癌症健檢（PET／CT）設備，藉由最進步的醫療儀器，來守護岩手縣及東北地方居民的身體健康。

最近又以「提供民眾安心健康的食生活」為理念，設立「中央廚房」，提供醫院以及長照機構「速凍食品」（cook chill），供民眾、機構入住者、住院病人食用。中央廚房也提供來自亞洲各地的外國實習生進駐（EPA plan），以及各項生活協助，學習日本的這項技術後，再回饋於自己的國家。

醫院結合照顧機構　園區落實醫養整合

啟愛會的照顧園區以醫院為中心，周邊有類似台灣的「急性後期照顧機構（PAC）」，24小時運作的護理之家、專收失能長者的養護機構、還有中低收入長者專用的平價住宅等設施，形成一個照顧園區，這也是日本絕大多數的長照模式。各單位的人員及硬體可以互相支援，長者即使因為「階段性需求」，轉換到較重度的機構，也因仍在同一個園區，有機會去訪視老朋友或過去的室友，不至於變成沒有朋友。

如果從「醫養整合」的理念來看，長者從發病到急性、慢性的處置，首先會在集團的醫院內做妥善的治療。經過治療之後，會評估病患的狀況，針對失能程度較輕者，依其認知狀況、有無失智症、失能程度、ADL量表的評估，以及醫療資源的需求程度，後續才辦理出院並轉送到集團內合適的長照機構。

「以患者的需求為最大考量，提供各種可能以及多樣化在地選項，希望能讓長者回到自己熟悉的家。」

在宅療養為照顧終極目標

就算是安排入住長照機構，病患也不會閒著，馬上開始一連串復健措施，以及後續生活照顧（aer care）， 還有實施長者能回自家「在宅療養」、「早日返家」的配套措施。最終的目的，就是希望讓長者回到自己熟悉的家，或是能夠安心、安全地住在「居住型機構」（類似台灣的銀髮住宅），避免一再地重複出入院。

長者回到家後，不是跟醫療或照顧單位就此說再見，各走各路。日本的醫養整合模式，提供各種像是社區家庭醫師、居家醫師訪視、居家護理師訪視、居家復健師訪視、主責照管專員訪視等等在宅服務，以整個醫療法的力量，持續不間斷地提供後續的長照服務。當然，該集團所提供的服務，不只是提供患者到鄰近的長照機構去接受服務，在出院準備之餘，醫療與長照的員工攜手，以患者的需求為最大考量，提供各種可能以及多樣化在地的選項給長者及家屬做決定，這樣的模式也可以減輕出院壓力。若是下一個站點是落在患者熟悉的在地環境中，心理壓力也可大幅度減少。

啟愛會及日本社區整合支援照顧系統，是很好的參考模式，有助於啟發台灣的施政者、醫療集團經營者、長照集團經營者，發展出台灣在地社區醫養整合照顧模式。

（專欄反映作者意見，不代表雜誌立場）

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