隨著台灣社會高齡化的腳步，具有多重慢性病的長者人數增長，國健署自2002年起推動「健康促進醫院」，強化醫院對健康促進與慢性疾病管理，並於2017年配合WHO評核標準，訂定「健康醫院認證」。2019年全國已有202家醫院（22家醫學中心、87家區域醫院及93家地區醫院）通過認證，尤其是各地的社區醫院更加重視預防保健和社區健康工作，不再只有著重在疾病治療，而是試圖打造促進健康的新模式。

照顧社區零時差　長輩回饋真情擁抱

秀傳醫院曾獲健康促進醫院創意設計選拔的優等獎，也積極投入社區長者的健康管理工作。2007年，時任竹山秀傳醫院院長、目前已卸任的謝輝龍醫師慧眼獨具，與當地頗富盛名的紫南宮合作，規劃讓社寮里210位老人家進行健康檢查，發行紙本健康護照，記錄疾病史、旅遊史、家族史、遺傳性疾病等，奠定醫院結合社區推動銀髮照護的基礎。

竹山秀傳醫院前院長謝輝龍

隔年，經濟部推出「社區銀髮族數位健康照護服務與營運先期規劃暨U-Care計畫」，竹山秀傳申請承接計畫，亦與南開科技大學電子工程系助理教授兼任副研發長黃啟瑞合作。他們從社寮里開始執行，在活動中心設立健康量測站，包含血壓、血糖、體溫、血氧濃度等項目，並將資訊傳到醫院Call-Center彙整。

竹山秀傳醫院復健治療室，協助長輩促進健康。（圖片來源／竹山秀傳醫院）

半年試辦計畫後，竹山秀傳獲得南投縣97年度「健康促進社區認證試辦計劃」、「安全社區工作」等優良獎，並於2009年取得為期2年的「遠距照護系統擴大建置案」。

秀傳團隊在竹山鎮擴大服務據點範圍，到距離醫院最遠的桶頭、坪頂、鹿谷、清水、硘磘等里，共10個里的社區、1個養護機構及鹿谷農會，前往架設生理量測站，並新增體重、體溫、心跳等檢驗項目，最後收案約2千多位。醫院9樓為此設立專門的共照中心，結合佳世達更新儀器設備，最高峰期發出420個緊急求救系統裝置。

收案期末報告在鹿谷農會舉行，團隊帶著評鑑委員到據點現場參訪，謝輝龍印象深刻回憶道：「當時有90幾歲的老人家，搖搖擺擺走來一把抱著我說，『感謝院長！真的對第一線照顧非常好』。」後續也促成竹山秀傳於2013年加入行政院i236計畫—遠距照護服務「健康南投智慧小鎮」，透過雲端與家屬建立照顧零時差的連結。

結合科技系統　團隊專案執行健康管理

在嘉義，體系內擁有多家長照機構的陳仁德醫院以專案形式，提供照顧服務個案嚴謹的SOP健康管理。行政副院長李淑儀表示，團隊接到個案後，第一站先到陳仁德醫院做健康檢查，首先由護理師著手進行72小時評估，其他專業人員如營養師、復健師等，也會親自到場評估個案健康。

陳仁德醫院行政副院長李淑儀

陳仁德醫院自2017年起使用Ecare照顧系統，照顧專案以個案為中心，整合旗下各單位的資訊，團隊全員包括照服員、個案的外籍看護，都要清楚目標和計畫，達成真正的共識。

李淑儀強調，健康管理是從頭到尾為個案進行周全性的評估。評估完一週後開會，團隊將共商個案的健康與照顧問題，確認最終目標是否令其返家，大約何時進行，團隊能協助長輩復健到什麼程度。比如長輩從癱在床上，到讓他坐起、站立要花多久時間，營養師則需判斷體重1個月要增加幾公斤等。

    陳仁德醫院為個案進行一連串嚴謹的健康管理SOP。（圖片來源／陳仁德醫院）

至於醫院與社區在銀髮族健康管理的連結性，陳仁德醫院高齡醫學科白惠文醫師提到，透過C據點、社區營造站，進行跟高齡醫學主題相關的篩檢，如骨質疏鬆、肌少症、失智症等項目，可具體了解老年症候群需要照顧的內容。

陳仁德醫院高齡醫學科醫師白惠文

透過「社區營造性」個管耕耘社區，可找到長輩須被轉介的健康照護議題，並帶出需要在宅醫療的邊緣弱勢者。

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