文／淺川澄一　前日本經濟新聞編集委員

疫情下的「社區整體照護」

有鑑於保健所原有功能已經跟不上疫情的變動，日本政府和行政機關呼籲民眾，如果有發燒、疑似COVID-19症狀等引起的不安，請諮詢「日常醫師」。

然而，疫情後突然備受矚目的「日常醫師」，在第一次接種疫苗時引起了混亂現象。在地診所起初難以被民眾接受，原因是民眾認為「你不是我平常的主治醫師，所以不能接種疫苗」。日本民眾平常習慣去醫院就醫，因此以為日常醫師是指「平常的主治醫師」。即使在醫療照顧的網路會議上，日常醫師的定義也引起了討論，是根據「診療次數決定嗎？」、「標準是什麼？」

其實，所謂「日常醫師」在法律和制度上完全沒有支撐依據。只不過是日本醫師會在1980年代末「發明」的名稱而已。根據的是醫生單方面判斷，來決定「我是你的日常醫師」，是個曖味不穩定的關係。

在歐洲，居民選擇登記在地區內的家庭醫師制度正在普及，被稱為GP（General Practitioner）。醫師負責內科、外科等所有科目的初期診療，被稱為初級醫療（初級護理），可完成約90％的治療。如果需要手術或住院，可以連接到專科醫師的二次醫療，更難的病例則介紹給大學醫院等三次醫療，是一種機能合理的分工機制。

這種堅實的地區醫療制度，也適用於家裡的COVID-19患者。在日本，確診者全部由保健所管理，再送往專用醫院，非在宅醫師的管轄範圍。

70歲以上染疫者的死亡比例是85％，與其他各世代人的平均死亡率相同，主因是老人照護措施的「地區整體照護系統」發揮作用，在熟悉護理、醫療、福利、預防等居住習慣的地區內，完成一套整體機制。該系統適用對象是全體住民，沒有採取分級醫療，必須在地區內的診所完成登記，類似引進歐洲型家庭醫生制（GP）。

日本政府展示的「地區整體照護」花盆模型。醫療是自由就診，民眾就醫不會只停留在地區內。只有導入家庭醫生制（GP），才能實現地區限定的地區整體護理。（圖片來源／高齡者住宅新聞）

日本民間醫院7成以上是不到2百床的小規模。標榜在醫院內持續治療到恢復的「醫院康復型」，在「經營自由」下，持續了患者的爭奪戰，其他醫療機構成了競爭對手。無法相互合作是理所當然的。即使重度者變輕度也不進行轉院，人潮堵塞頻傳。

病人可以「自由就診」支撐了醫師的「自由經營」，這種日本獨特的放任制度，到了應該整治的時候了。自由就診造成的重複診療、重複檢查、藥物多劑服用等「浪費」，最常被詬病。

另一個課題是醫療的公共性。日本有89萬個普通病床，每千人就有7、8個床位，在OECD（經濟合作暨發展組織）各國之中是最多的。與2.5床的美國英國、3.0床的法國相比，絕對多了很多。如果把許多普通病床轉化為COVID-19病床，就不會有問題了。

在歐洲能迅速轉變為疫情專用病所，因為大部分屬於公共醫療機構。在美國，只要州長和市長下了緊急命令，也能夠確保病床。

但是，日本醫療機構約8成是以醫療法人為中心，由民間經營。為了賦予都道府縣知事敦促病床轉換的許可權，政府去年1月修改了傳染病法。首先向醫療機構提出「要求」，不遵從的話可以使用「勸告」，再來可以使用「實名公開」的3階段手段。

4月奈良縣發動了「要求」，隨後大阪府、茨城縣、靜岡縣、東京都等陸續發出。然而，並沒有十足確保足夠的床位，卻也沒有進入「勸告」階段。此外，也聽聞傳出知事「不想和醫療機構爭鬥」的懦弱言論。

因此，在第5波混亂的9月15日，COVID-19病床約有3萬9千床，只能確保全病床的4.4％。導入家庭醫師制度，整備完善合理的診療情勢，加上醫療本就應該置於公共管理之下，貫徹地區整體照護的想法。

（編譯：安可人生編集長李全賢；資料來源：高齡者住宅新聞）

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