文／張瑛瑛  台灣護理學會長期照護委員會委員、臺中榮總埔里分院護理部主任，曾任臺中榮總護理督導長。

2019年3月憑著一股對長期照護的熱情，我毅然從醫學中心志願請調地區醫院，一方面希望了解地區醫院經營的瓶頸，一方面希望能在地區醫院學習並開拓長照。但實務上卻發現，要開拓地區醫院的長照，更重要的是「如何串聯醫療與長照服務」。

在非都會區的地區醫院，由於資源不足、醫事人力難求，醫院不易生存，所以地區醫院紛紛尋求解決困境的策略。而地區醫院對鄉鎮民眾的健康促進、疾病治療及後端的復健、安寧療護和長期照護，扮演重要角色。尤其是高齡社會中，年輕人又在外地工作，無暇陪伴長輩就醫、協助長輩的日常保健及照顧。所以，地區醫院如何提供醫療長照一條龍的服務，便是重要的任務及課題。

因應目前的健保制度及高齡社會，地區醫院一般都採取急、慢及長照並進的經營方式，因此除急性病房外，也開設急性後期照護病房、安寧病房、日間照顧、居家整合醫療及附設護理之家。但要如何串聯一連串的服務不漏接，提升醫院績效，增進服務的連續性、可近性及效率，其靈魂人物便是「個管師」。

因此，醫院如何整合出院準備個管師、A單位個管員、高齡個管師、居家護理師、日照、護理之家個管人員的服務，並予以賦能，而非讓其單打獨鬥或重複作業，就成為醫院主管的重要議題。

個人認為，除個別職務及角色的確認規範外，定期的個案討論聯繫會議是重要整合方式，也可在其中藉由分享獲得成就及意義感。所以，部門主管最好是同一個，或能有高階主管出面整合，更應提供多面向的學習機會，使其從「照護者」成為「照護設計師」，進而創造護理價值。

若能有效整合其服務，就能發揮事半功倍的效果，提升醫院的營運績效，更可以提供民眾、特別是高齡長輩友善、便利、持續、人性化的溫暖服務。

作者張瑛瑛為護理學會長期照護委員會委員、臺中榮總埔里分院護理部主任，曾任臺中榮總護理督導長

（專欄反映作者意見，不代表雜誌立場）

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