【護理師公會全聯會專欄】由急性醫療返回社區 談出院準備服務個案管理

【護理師公會全聯會專欄】由急性醫療返回社區 談出院準備服務個案管理
2022/11/02

文/黃郁珊 臺北榮民總醫院整合照護個管師、國立陽明交通大學護理學系博士班學生

  林麗華 臺北榮民總醫院護理部副主任、中華民國護理師護士公會全國聯合會長期照護政策小組委員

急性醫療後,對於病人及其家庭而言,伴隨而來的常常是疾病適應或長期照護的問題,此時除了需要面對急性期疾病所帶來身心上的衝擊,更因為身心上的變化或失能狀態,產生不安及焦慮,面對出院後的照護有許多的擔憂與不安,需要有充份的資訊與協助,才能做好返回社區的準備。

出院準備服務自病人入院那刻即啟動,個案管理師透過評估其身、心、社經、家庭支持及醫療照護等各層面,深入了解病人的急、慢性醫療或長期照顧需求。與個案、家屬溝通,召開跨專業團隊(醫師、護理師、營養師、社工師、藥師、物理治療師、職能治療師…)會議,共同討論個案出院的照護需求,適時轉銜相關服務資源,如:長照2.0服務、輔具的準備、居家護理、社會福利資源,或協助入住長期照護機構等等…,以提供個案及家屬最適切的建議,在個案出院前即擬定好個案的出院計畫、取得服務資源,做好出院的準備及順利出院。

個案出院後,個管師會持續的電話追蹤,與案家及後續單位聯繫(例如:長期照顧管理中心照專、長照A單位個管、居家護理師…),確認個案已取得最符合需求的長期照護與醫療資源。也留有諮詢窗口,讓家屬與個案有問題可隨時諮詢,安心作好出院的準備。

出院準備服務的過程中,個管師進行深入評估、因應個別化需求,協調多專業團隊的通力合作,透過持續性溝通、整合需求及服務資源,讓急性醫療與社區單位無縫接軌,協助個案得到持續性、連續性的照顧服務,並減輕主要照顧者的負荷及憂慮,順利的由急性醫療轉銜至長期及慢性照護。

臺北榮民總醫院整合照護個管師、國立陽明交通大學護理學系博士班學生黃郁珊臺北榮民總醫院整合照護個管師、國立陽明交通大學護理學系博士班學生黃郁珊

臺北榮民總醫院護理部副主任、中華民國護理師護士公會全國聯合會長期照護政策小組委員林麗華臺北榮民總醫院護理部副主任、中華民國護理師護士公會全國聯合會長期照護政策小組委員林麗華

(專欄反映作者意見,不代表雜誌立場)

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