文／黃郁珊 臺北榮民總醫院整合照護個管師、國立陽明交通大學護理學系博士班學生

　　林麗華 臺北榮民總醫院護理部副主任、中華民國護理師護士公會全國聯合會長期照護政策小組委員

急性醫療後，對於病人及其家庭而言，伴隨而來的常常是疾病適應或長期照護的問題，此時除了需要面對急性期疾病所帶來身心上的衝擊，更因為身心上的變化或失能狀態，產生不安及焦慮，面對出院後的照護有許多的擔憂與不安，需要有充份的資訊與協助，才能做好返回社區的準備。

出院準備服務自病人入院那刻即啟動，個案管理師透過評估其身、心、社經、家庭支持及醫療照護等各層面，深入了解病人的急、慢性醫療或長期照顧需求。與個案、家屬溝通，召開跨專業團隊（醫師、護理師、營養師、社工師、藥師、物理治療師、職能治療師…）會議，共同討論個案出院的照護需求，適時轉銜相關服務資源，如：長照2.0服務、輔具的準備、居家護理、社會福利資源，或協助入住長期照護機構等等…，以提供個案及家屬最適切的建議，在個案出院前即擬定好個案的出院計畫、取得服務資源，做好出院的準備及順利出院。

個案出院後，個管師會持續的電話追蹤，與案家及後續單位聯繫（例如：長期照顧管理中心照專、長照A單位個管、居家護理師…），確認個案已取得最符合需求的長期照護與醫療資源。也留有諮詢窗口，讓家屬與個案有問題可隨時諮詢，安心作好出院的準備。

出院準備服務的過程中，個管師進行深入評估、因應個別化需求，協調多專業團隊的通力合作，透過持續性溝通、整合需求及服務資源，讓急性醫療與社區單位無縫接軌，協助個案得到持續性、連續性的照顧服務，並減輕主要照顧者的負荷及憂慮，順利的由急性醫療轉銜至長期及慢性照護。

臺北榮民總醫院整合照護個管師、國立陽明交通大學護理學系博士班學生黃郁珊

臺北榮民總醫院護理部副主任、中華民國護理師護士公會全國聯合會長期照護政策小組委員林麗華

（專欄反映作者意見，不代表雜誌立場）

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