為了恢復正常生活，敦促年長者提早出院。

過著獨立生活的88歲獨居男性，這個夏天，騎腳踏車摔倒，左上臂骨骨折住院了。住院後他立即患上瞻妄症，在床上無法保持安靜，開始做身體束縛和注射鎮靜劑。過程中，他又出現吸入性肺炎和尿道感染。住院時間超過3個月後，他出院時已需要介護等級5，臥床不起、無法攝取飲食，所以在末梢靜脈輸液的狀態下出院到照顧機構。

長者幾乎無法說話，也無法吃飯，住院前61公斤的體重減少到39公斤；診療資訊報告書上記載著，由於衰老和老年失智症的進展，導致他全身衰弱，家人希望在設施中照顧。

雖說是高齡，但能騎腳踏車去購物的長者，居然3個月內就陷入了衰老的死亡深淵，有著不對勁的違和感。聽說他住院期間幾乎處於禁食狀態，只有電解質輸液。他發生骨折這種大發炎症狀，還有2次大傳染病，即使臥床不起，除了基礎代謝之外，還會消耗相當多的能量，但輸液給藥的能量每天只有200kcal。

希望能想像一下，長者光是靠寶礦力飲料就活了3個月，即使是健康的我們，恐怕也無法忍受。這不是衰老，是飢餓。只要能好好補充營養，不就能變得健康嗎？

長者入住設施後，中止了身體的束縛，被服用的鎮靜劑也全部中止了。輸液可以從末梢來給藥，也變更卡路里的上限，將1天只有500ml的水分量增加到1500ml。機構認真為他進行口腔護理，白天轉移到躺椅上，製造可稍微抬起身體來過日子的時間。

就這樣經過了3個月。

長者現在健康地吃著正常食。如果設施提供的1500kcal飲食不夠的話，每天可追加2份300kcal的營養補充劑。體重在3個月內恢復了6公斤。雖然臥床，但是坐輪椅移動到廁所，可以自己排便了。雖然關節有輕微的萎縮，但可動範圍也在逐漸改善。

出院時間，大約還需要1個月左右的時間，家屬對這個過程非常高興。長者自己也想回家，現在正努力進行復健。

如果出院時醫院的診療資訊書上寫著「末期、衰老、臨終」的話，是否可以在家裡或設施中積極的介入處理，會不會因為多餘的干預而妨礙到自然臨終，有如此苦惱的專業人員不少。

然而，醫院不一定是弱勢年長者能夠恢復的地方，有時候也成為阻礙患者康復的較大因素。有不少因肺炎或骨折住院的老年人，在住院期間身體功能和認知功能會大大降低，被稱為「住院相關功能障礙」。 根據本院資料，因肺炎住院的老年人，出院時需要護理度平均惡化1.72，骨折平均惡化1.54。

長者好幾天在床上不動，禁止、限制吃飯。在那種遠離日常生活的地方，很難評估那個人真正的「生存能力」。我認為不應該完全相信醫院的判斷，而是以身為居家照顧相關專業自豪的人員，應該用自己專業的視角，好好評估那個人的潛在可能性。

尋找無法恢復的理由，什麼都不做，而將其正當化是很容易的。當然，其中也有真正衰老的人，也有應該轉向臨终看護的人。但是這個人真的不能恢復嗎？就這樣眼看著變弱而死去，這對長者本人來說是最合適的選擇嗎？沒有忽略了他「想活下去」的訊號？相關專業人員的判斷，會左右那個人之後的人生。

出院後馬上要面對多職種綜合戰

僅透過出院時的體能評估，很難區分是住院相關的功能障礙，還是衰老的進展。但是，如果有住院前的身心狀況、生活力、住院期間提供的護理內容綜合評估的話，應該可以篩出「假性衰老」。雖說是個人經驗，但住院期間被認定為「衰老、臨終」的案例中，約有一半在出院後可在家或設施中恢復。

另外，病情不穩定的病例容易長期住院，還有越長期化恢復就越困難。作為居家方的立場，不應該是「健康後出院」，而應該以「為了健康而出院」，來促進年長者提前出院。

出院後，低營養、脫水、藥物影響等，長者本來的潛在功能有不少是被掩蓋的。也有因意識水準下降、口腔內乾燥，而導致吞嚥甚至說話困難的情況。首先，在修正這些容易修正的要素同時（如果不能修正的話，在可能範圍內估計其影響），有必要好好評估那個人目前的實際能力。

然後接下來，評估那個實際能力。如果從長者不住院應該保持的本來潛力來看，功能下降到什麼程度。 在此基礎上，考慮以恢復到什麼程度的功能為目標，具體支援計劃。

在提供具體支援時，請注意以下5點。

1、意識水準的改善。

2、離床（定位、休息區）規劃。

3、低營養和脫水評估／營養護理的規劃。

4、口腔功能護理／吞嚥功能評估。

5、藥物療法最適化。

支援的干預效果最高點是在出院後，出院時需要先重新審視住院中的治療內容。經常遇到住院這種環境變化的壓力→瞻妄→為了抑制瞻妄的精神藥物→意識水準下降→飲食量下降等情況。最好盡早在出院後設定第一次出診，如果可能的話，藥劑師也能同行。

僅僅是醫院到居家的環境變化，恢復元氣的年長者也不在少數。醫師的「衰老、末期很難恢復」說明，是讓家人猶豫選擇積極干預的主要原因。但如果出院後的這個時期，長者和家人能稍微感受到好的積極變化，猶豫的家屬就可以邁出第一步，連結下一個積極支援的契機。

還有，最初的2週能提升到什麼程度，包含對家人照護的激勵，大大左右之後的發展。

訪問護理和訪問復健，在出院後2週容易有高密度、集中支援的情況／制度。從出院早期開始，可以提供高度復健的到院護理事業所也在增加。另外，如果知道出院的時間，牙科團隊也可以待命。在出院前共同指導階段，制定團隊成員在內的計劃是非常重要的。

對個案來說，出院不是目標，這是新生活的開始。為了找回長者的生存能力，2週內能做到嗎？用「在家的力量、團隊的力量」來試試看吧！

作者介紹：佐佐木淳，醫療社團法人悠翔會（東京都港區）理事長，臨床部門負責人。

（編譯：創新照顧編集長李全賢；資料來源：高齡者住宅新聞）

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