文／劉燦宏 衛生福利部雙和醫院副院長、臺北醫學大學醫學系教授；林英欽 萬芳醫院高齡醫學科主任、萬芳醫院健康管理中心主任、萬芳醫院預防醫學暨社區醫學部主任、臺北醫學大學醫學系副教授。

醫療與長照的斷裂，一直以來是醫療、長照從業人員與病家的困擾與痛點。站在醫院端，時常看到家屬在病人生病前，通常不了解有什麼長照資源，多數病家出院後更是災難的開始。疾病照顧已是沉重負擔，還要找尋接洽資源，更加焦頭爛額。

台北市政府於2017年推動「社區整合照顧服務（石頭湯計畫）」，在全市12區設置社區據點，找尋醫療單位認養社區，與社區服務提供單位合作，為長照與醫療間搭起橋梁，幫助社區居民連結多項長照資源。北醫體系中，臺北醫學大學附設醫院與萬芳醫院亦分別承接信義區與文山區的石頭湯計畫。

石頭湯轉型  創新的社區服務站

石頭湯計畫雖已於2022年底完結，不過萬芳醫院因此更了解社區居民的需求，而石頭湯在社區這幾年扎根，確實解決了許多病家照顧的困境，因此決定繼續承租空間，轉型為社區服務站。

"社區服務站讓居民就近解決疾病與照顧上的疑惑。"

社區服務站是一個非長照與非健保體制內的社區據點，純由萬芳醫院出資，跳脫政府計畫的框架，團隊更能自由規劃活動、人力，以及與社區溝通的議題。

簡單來說，萬芳醫院企圖將醫院搬進社區，安排醫師、護理師、營養師、治療師等各專業巡迴，提供健康篩檢、健康促進、生命教育、死亡識能、長照、安寧等服務與宣導，甚至未來也規劃提供遠距醫療諮詢，讓社區居民不用回醫院，可以就近一站解決疾病與照顧上的疑惑。

服務站目的是希望協助從醫院回到社區的病家，尤其是針對疾病狀況或條件無法使用PAC（急性後期整合照護計畫）的病家，這些病人尚未恢復健康，有時也需要照顧資源，據點可以協助解決照顧大小事。

從醫療的觀點來看，服務站可兼具有類似PAC的中繼醫院或社區「急診室」的功能，病人可來服務站參與活動、復健，了解健康知識；若病家有進一步就醫或照顧的需要，可如同急診的檢傷分類（Triage），協助病家分流，看是轉診進社區診所或連結照顧服務，若是嚴重的狀況，也可透過遠距醫療服務連繫原主治醫師，回到醫院門診或住院。

服務站有專職的駐點人員為居民服務。(圖片來源/Pexels)

整合醫療與社區資源  關鍵在於資訊系統

在這之中能串聯醫院、社區診所、社區資源的關鍵是資訊系統。為此，萬芳醫院透過資訊系統整合院外資源與服務，目前已開發出社區資源地圖App，提供病家相關社區醫療群、醫療器材行、藥局、輔具商、長照服務提供單位、機構等資訊；也建立起社區醫療群與醫院轉診的雙向綠色通道，醫院與診所的資訊互相串聯，診所醫師可透過系統查閱病人在醫院的病歷、檢查結果、用藥狀況，甚至也可當場為病人掛號轉診，形成綠色通道，減輕病家奔波的周折。

除了醫療與照顧的服務外，服務站為了營造出溫暖、信賴的氛圍，每個服務站都有專職的駐點人員為居民服務，每日與居民互動更能深耕於社區，獲得社區信賴。服務站也保有原先據點多元的活動課程，據點工作人員更把腦袋動到多才多藝的長輩身上。長輩化身為課程老師，開設包括舞蹈、花藝、毛線編織、蝶谷巴特等課程，周末還會播放電影，時不時有卡拉OK歌唱會，相當受到社區居民歡迎。

搭起醫養橋梁  社區服務站再拓點

目前除了原先為文山區石頭湯的服務站外，萬芳醫院更在2023年1月在萬隆承租新的空間，增設萬隆社區服務站。在尋找空間與社區溝通的過程中，許多里長皆熱烈歡迎萬芳醫院設據點，代表服務站的方向是符合社區的需求。

社區服務站是萬芳醫院一個實驗性嘗試，期許未來能在文山區設置愈來愈多的服務站，成為解決醫療與長照斷裂的起點，建構出一個適合文山區的社區照顧模式。超高齡社會即將來臨，醫院轉型走進社區勢在必行。

衛生福利部雙和醫院副院長劉燦宏

萬芳醫院高齡醫學科主任林英欽

（專欄反映作者意見，不代表雜誌立場）

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