文／王維昌   台灣居家醫療醫學會第二屆理事長

出生無法選擇，死亡卻必須親自面對，適切認知生命的流轉，妥當安排善終是最莊嚴的課題。隨著醫學進步，壽命延長，衰老被當成病苦，過去鄰里互助情況因都會化而打破，新世代臨終秩序必須重新建立。

台灣在2000年通過安寧緩和醫療條例，2019年通過病人自主權利法，都是亞洲最先立法保障善終的國家。透過專業諮詢討論，讓個案了解病老的過程中生命如何被照護，並自主參與醫療決定；安寧緩和醫療條例通過更確保在專業團隊的照護之下，善終權益獲得保證。2009年安寧療護納入健保支付，2014年乙類安寧居家納入健保，從此不論安寧病房、住院病房、養護機構、社區居家安寧，都可以透過專業團隊的協助，讓末期病患獲得緩和醫療照護。

2021年由杜克新加坡大學聯合醫學院領導，研究調查全球81個國家的臨終病人死亡品質，台灣排名全球第3，除健保支付制度支持外，全體國民及照護團隊共同努力，更是重要因素。

居家安寧只有8%  未來仍有努力空間

2016年實施「居家醫療照護整合計畫」，核心任務就是團隊必須有執行「安寧療護」的能力。以宜蘭縣為例，2022年出生2,378人、死亡4,629人，全縣的安寧病房約49床，嚴重不足。

據健保署統計，死亡前一年接受安寧照護的個案達30%，罹癌患者更高達60%接受安寧照護。單以居家醫療統計，2021年死亡人數184,457，接受居家安寧緩和醫療有14,993，約為8%，說明社區安寧還有努力空間，相信只要能讓更多的居家醫療團隊投入社區，就沒有安寧病床不足問題，也可提升照護品質。

提高醫事人員參與度  管制藥品社區化

末期生命有非常多樣的表現，個案及家屬的心理情緒也有很多不同的表徵，這些都需要照護團隊細膩的觀察與處理，也需要臨床經驗的累積與傳承，基層醫療投入並不容易。曾有調查指出基層醫師參與安寧療護的障礙，其中業務繁忙、人力不足、安寧藥物不熟悉、申報制度複雜，是最主要原因。國內基層醫師執業人以單人診所居多，在繁忙的診療業務中幾乎不可能撥出時間做常態性居家醫療，更何況需要密集訪視的安寧緩和醫療，此時參與居家醫療團隊便是最為可行的方式。團隊內的不同專業醫師、中醫師、護理師、藥師可以依照執業規定互相支援，提升照護品質。

安寧療護藥物的介入非常關鍵，特別是嗎啡類藥物取得與使用，對於第一級管制藥社區化是目前需要努力推動的一環。

如前述，安寧無法選擇場所，不同場域健保申報制度也不同，執業團隊往往因為申報制度複雜而卻步，或者申報錯誤而被核刪費用，造成勞務耗損。希望健保署能以更友善的制度，讓更多醫事人員可以參與。

住宿機構是推動安寧最好場域

台灣近2千家住宿型長照機構中，住民多為65歲以上、衰老失能多重慢性病、無法自主者，這些族群普遍都是高醫療利用率，每年就診次數平均高達39次，每人每年醫療費用平均高達22萬餘元，約為一般人7倍，餘命相對較短，機構很可能是長輩的終點站，因此老人福利機構臨床上可以等同安寧緩和醫療照護機構。

立案機構的護理人力及照服員都依照固定比率配置，在相對優勢的團隊照護之下，機構是推動安寧緩和療護的最好場域，政府可以在政策設定觀察指標，以獎勵方式將安寧療護落實到住宿型機構，以緩和醫療照顧的思維替代重症治療為主的觀念，例如長照司2020年推出的「減少照護機構住民至醫療機構就醫方案」就有重大的意義，讓醫療團隊與長照團隊共同合作，才能提升機構長者的生活品質及降低醫療耗用。

（專欄反映作者意見，不代表雜誌立場）

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