如何讓病人與家屬出院後能夠順利返家、串聯長照服務的關鍵橋梁，就是出院準備服務。

北醫體系擁有醫學中心的萬芳醫院、區域醫院的北醫附醫與雙和醫院，在醫療角色外，各家醫院也深入社區照顧，將觸角拓展至長照，擁有自己的A單位與個管師，也有居家護理等B單位，形成俗稱一條龍的服務鏈，希望藉此讓醫院的服務更加完善，也讓病人獲得更精準的照顧服務。

以萬芳醫院2023年執行的社區服務站實驗性計畫為例，此計畫更企圖去填補無法申請急性後期整合照護計畫PAC或者長照服務的空白，提供出院後的民眾一個活動及諮詢據點，必要時轉介至社區的長照單位、醫療診所，甚至回醫院，讓出院準備的服務更加完善。

融入SDM與病家共享決策

出院準備組雖是串聯醫療與長照間的橋梁角色，但仍是醫療重要的一環，因此雙和醫院將目前已普遍導入各家醫院的「醫病共享決策（Shared Decision Making, SDM）」應用於出院準備服務中。

SDM於1982年由美國提出，希望促進醫病之間的溝通，由醫師提供不同實證資料、病人提出自己的喜好，共同討論達成最佳的治療方案。

不管是醫療服務或是長照服務，核心都是病人的意願與福祉。當預期病人出院後需要照顧服務時，在住院期間，出院準備服務組就會開始行動。出備護理師會到床邊評估病人的狀況，聆聽病人與病家的需求並分享專業建議，與病家共同討論出最佳的方案。在SDM的概念下，病家並非被動的接受服務，而是從入院開始就要了解長照資訊，並思考所需要的服務，與護理師討論後，進而決策。在這樣的氛圍下，病人能夠提早的思考自己的未來，並從住院開始為往後的照顧做好準備。

而從醫院串聯社區的一條龍服務，可以讓出院準備護理師直接連結醫院A單位的個管師到家訪視，評估回家後所需要的長照服務，並連接醫院的居家護理B單位或其他合作單位。

若病人在家有狀況需要返回醫院處理，A個管師就是最好的綠色通道窗口，這也是一條龍最具價值與意義之處。

"希望透過出院準備服務，以及醫院於社區延伸的照顧服務，逐漸達到「精準服務」的目標。"

精準服務 7 天到家  首要困境是服務整合

在醫療上，近年推動「精準醫療」，我們也希望透過出院準備服務，以及醫院於社區所延伸的照顧服務，逐漸達到「精準服務」的目標。出院準備最重要的指標是進家時間，目前雙和醫院98%的出院準備個案都能在7天內服務到家。此外，在第3天與第14天皆有護理師電聯確認病家的服務與需求，讓照顧能更全面與完善。

不過，現階段病人出院後的狀態，離「精準服務」仍有距離。首要困境是服務的整合。當準備出院時，雖然護理師能提供統整好的照顧「知識」，但這些資源單位卻無法整合在一起。舉例來說，從ABC單位的接洽，再到實際居家服務、交通接送、輔具服務等等，各單位都需要分別與個案對接，除了單位向案家介紹服務外，案家也必須反覆陳述病人狀況，當案家家屬眾多時，又會增添溝通與資訊整合的難度。

資訊整合是下一階段重要行動

這也點出了第二個困境—資訊整合不易，這對於醫療單位與長照服務提供單位，都深感吃力。現階段病家出了醫院，若不是由醫院體系的長照單位或機構接手，基本上就會失聯。不管是醫療或長照，都期許有個整合的資訊平台，讓家屬、醫療單位、照顧單位交換資訊，但此平台要開放哪些資訊才有意義？如何保護個人資料？種種皆碰上許多困難。

但不管如何，一個完善可串接醫療與照顧的資訊平台是勢在必行，可以更精準的照顧出院後的病人。雙和醫院在2023年喊出自己的「長照 3.0」，口號是「翻轉社區、無牆守護」。其中很重要的行動是資訊與資料的整合，例如第一線醫療或社區單位收集生理數據後，可拋轉到後台做進一步的管理，若發現數值不正常，就可以及早介入照顧，未來也期許突破現階段醫療與長照資訊串接的不易，讓出院後醫療、長照、家庭3方的溝通無礙。

（專欄反映作者意見，不代表雜誌立場）

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