文／簡慧琪 義大醫療財團法人義大醫院護理部副部長

為因應失能失智人口增加所衍生之廣大長照需求，行「政院自2017年1月起實施長照2.0計畫，建構優質、平價、普及的長照服務體系，以A、B、C 3種級別，建構社區整體照顧服務體系，提供支持家庭、居家、社區到住宿式照顧的多元連續服務，布建A級（社區整合型服務中心 )、B級 ( 複合型服務中心 )、C級（巷弄長照站 ) 等服務點，整合原本分化的服務面。

「個管師哦！你擱來看我喔啊！」

「阿公！您最近好嘛？！身體有什麼謀爽快？有出去外面散步嗎？」

「我眼睛快要看無阿啦！不想出去啦！」

69歲獨居低收入戶男性：高血壓、糖尿病及腦中風等病史10多年，視力差，接近失明，外出就醫困難。行走時需使用助行器輔助，偶有來不及走到廁所而失禁、如廁後偶擦拭不淨有異味、浴廁地板及馬桶周圍常沾到排泄物、鐵皮屋漏水嚴重等問題。

A個案管理師與照顧管理專員共同訪視案家。(圖片來源/簡慧琪)

經A個案管理師訪視後，媒合居家醫療到宅巡診並協助開藥、醫院工務部門協助環境改造（包含鐵皮屋防漏修復、衛浴翻修、增設浴廁扶手、裝室內感應式開燈器）、身體清潔安排及環境打掃服務等，持續追蹤4年，目前狀況穩定。

A個案管理師家訪和個案討論需求。(圖片來源/簡慧琪)

義大醫院於2018年11月和高雄市政府社會局簽立契約，辦理推動社區整體照顧服務體系A級社區整合型服務中心，深耕並實踐各項在地老化之作為，而A個案管理師則是串聯整個長照2.0計畫的靈魂人物。

義大醫院與社區整體照顧體系岡山分區聯繫會議團體照。(圖片來源/簡慧琪)

該角色職務亮點著重於照顧這群需要被幫助的人，解決生活各項問題，持續評估需求及無縫接軌地連結資源，媒合長照服務及跨專業協助，強化個案身體上剩餘或恢復其部分生活功能，延緩失能或失智；在居家清潔、環境設備改造、醫療資源或居家醫療連結及飲食營養攝取之供應等方面，全方位量身打造其個人照護服務，提升生活品質，使眾人皆樂活自在有尊嚴。

作者簡慧琪為義大醫療財團法人義大醫院護理部副部長。

（專欄反映作者意見，不代表雜誌立場）

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