營養膳食服務
民以食為天，今天中午吃什麼？吃飯還是吃麵食？點心有什麼？有沒有吃飽？會不會太鹹？「飲食」、「菜單」為住宿型機構中住民及家屬關心且在意的一件事情。研究指出，機構中有營養不良與營養不良風險健康問題的住民高達 17.5%至 50.5%(高家常，2021)。營養狀況不佳會衍生許多健康問題，包括免疫力降低、衰弱、容易跌倒、感染、壓力性損傷機率增加、甚至提高住院率及死亡等；因此每個月定期或當住民從急性醫療返回機構、長時間請假外宿返回機構等情形，都應追蹤測量體重1次。 機構也需聘任專任或特約營養師；對營養指標異常之住民，營養師立即介入改善措施，且定期評值追蹤及修正飲食照護計畫，減少營養不良之合併症，提升照護及生活品質。
(一) 菜單設計
依據衛生福利部國民健康署建議，每日飲食應涵蓋六大類食物：全穀雜糧類、豆魚蛋肉類、乳品類、蔬菜類、水果類、油脂與堅果種子類；為求住民在機構攝取適當的營養，因此每日三餐及點心菜單的開立，應由營養師巧妙的將上述六大類食物設計於菜單內。營養師可以製作循環菜單， 但為求菜色變化及豐富性，菜單至少 2 週循環一次，並且不重複菜色或不 同的烹煮方式；同一種食材可利用調味料的變化，例如，味噌、紅糟、醬冬瓜、醬鳳梨、破布子等烹調，也可以改變烹飪方式，例如，清炒、清 蒸、燉煮等，或是搭配不同食材，例如，菇類、洋蔥、蒜苗等做菜色改變。
為了讓住民可依個人偏好自由選擇餐點，每週也需至少提供1次「快樂餐」，讓住民有選擇吃的權利，不論是西式的漢堡、薯條、雞塊或是中式的刈包、滷肉飯等，既然是「快樂」，該餐飲食就不需進行熱量、營養等分析，期待藉著吃得到的快樂，同時也獲得心靈上的享受。
設計好的菜單建議公布於住民找得到、看得到的公布欄上，所謂「找得到」是指公布的位置應為住民日常活動會經過、佇足的地方，而「看得到」是指菜單張貼的高度，應符合坐輪椅或是步行住民視線的水平，而且字體清晰、大小適中，才有公布菜單的意義。
(二) 個別化飲食
每位住民飲食需求都有其個別化，依住民疾病類別、生理狀況，例如，糖尿病、腎臟病、心臟病、計畫性體重增加或減少、痛風等；食物質地，例如，一般飲食、細碎、軟質、流質、管灌等；另外過去飲食習慣、 文化，喜歡麵食或是米飯類等？或是否因宗教信仰需全素食、蛋奶素或有 牛、羊、豬肉禁忌等，來提供安全、個別化、營養均衡、衛生、健康兼顧之飲食。
根據個案需求，給予個別化的飲食照護，提供安全、營養、衛生的食物。(圖片來源/freepik)
(三) 個別化餐具
餐具是很個別化的物品，為了飲食衛生，住民應有私人餐具、飲水用具，可在水杯上、餐具背後貼上姓名標籤或是其他標註方式作為個人辨別；除特殊情形外，例如，腸胃道感染等，不應使用一次性免洗碗筷等當作住民常規的餐具。然而住宿型機構常用價格便宜、本體輕便耐摔的美耐皿餐具，因為無法承受較高的溫度消毒及紫外線殺菌，使用久了也易造成表層刮傷，使器皿間接添加物融入食物。因此，使用時需注意，餐具如果出現刮傷或明顯磨損應該立即淘汰。
一般民眾會使用筷子、湯匙、叉子或是碗、盤等來享用食物，但是住民可能因為部分身體機能退化或是疾病導致手的功能變差，無法使用一般的用餐工具或器皿。為了讓住民可以更順利地用餐，首先應評估住民的能力，使用適合長者身體狀況的進食輔具來協助進食，例如，患有關節病變的住民，在減少頭部後仰的動作時使用缺口杯，就能順利將杯中的水喝完；高邊盤則可協助單側無力，無法扶或托著碗盤的住民，能夠更容易舀起碗盤中的食物。
因此，機構應備有配合住民個別化之餐具，如缺口杯、易握把柄湯匙、刀叉、高邊盤等，並落實提供，定期評值住民使用的狀況。藉由進食輔具讓住民自己用餐，不僅讓身體功能發揮最大效果，更可以藉此維持自尊、也能減輕工作人員的負擔。
(四) 膳食滿意度
為了了解住民、家屬對餐食期望與實際提供所達到的程度，以及找出與住民、家屬滿意或不滿意直接有關的關鍵因素，因此藉由每半年至少進行1次膳食滿意度調查機制，評估滿意度狀況、找到影響滿意度的因素， 並將改善意見落實於改進，提升滿意度。
建議做調查時應採不記名方式調查，方能反映真實性。余璧如等人（2014）調查指出，營養師認為機構最常見的問題是「住民抱怨菜色搭配不佳」、「菜餚口味不適應」，以及「家屬反映住民不吃」；然而機構為了經營成本考量及會增加餐食製備時間等，是餐食問題遲遲未改善的原因。針對這些機構常見的問題，可藉由供膳管理介入、提供多元化的菜單，以及研究烹調適合高齡者飲食質地的餐食，以提升住民的營養狀況及生活品質。
透過滿意度的調查可直接反映出缺失的部分，更有利於機構去做改善。(圖片來源/freepik)
(五) 管灌住民餵食
住宿型機構近四成住民長期置放鼻胃管（葉淑惠、潘沐萱，2020）。管灌食雖提供吞嚥障礙、不能由口進食或由口攝食量不足的住民，一種營養均衡且易於消化吸收的飲食方式，但長期灌食的住民吸入性肺炎的發生率及其死亡風險亦不得忽視。
鼻胃管灌食雖然有利於吞嚥障礙的人進食，但長期使用容易引起吸入性肺炎。(圖片來源/freepik)
(六) 灌食器具
住民需有個別的灌食器具，避免住民與住民之間腸胃道疾病等交互感染。灌食器就類似我們用餐的筷子、湯匙、叉子等餐具，而每次灌食前都需要反抽住民胃內殘留物來判斷消化情形，因此住民應有專屬個別灌食器具，且需貼上姓名或床號標籤註明，避免混淆誤用他人器具。另外，灌食器因為直徑較小、長度較長的圓筒型形狀，再加上前端注射端狹窄，清潔較顯不易，容易卡奶垢或是食物殘渣等，建議管灌完一位住民後，立即清洗該住民灌食器具，而不要所有住民灌食器具共同清洗，減少細菌孳生也避免互相感染機率。
市面上灌食器有旦丁式(球型)及注射式等類型，各有其優缺點， 例如，注射式灌食器較可掌握灌食前反抽的力道與速度，但是灌食器內部潤滑油脂隨著多次清潔而減少，降低潤滑順度後不易反抽，致使工作人員需要花費力氣也易使手部受傷；相較旦丁式(球型)則利用抽吸壓力做反抽，工作人員雖手部較輕鬆，但卻不易控制抽吸力等，因此灌食器可依照習慣及方便性作為選擇。材質部分分為塑膠及玻璃兩大類為主，玻璃材質較重且易因使用不慎而破裂，增加成本之開銷，但無塑化劑相關等健康疑慮；然而塑膠材質雖不易破碎且重量較輕，工作人員使用較為便捷，但建議使用前先詳閱其耐熱程度(一般為 PVC 及 PP 材料製成)等說明，確保使用上之安全。灌食器雖類屬於醫療器材滅菌規格一類，但我們灌食的目的非屬醫療行為，因此習慣上會有重複使用的需求，無論灌食器之材質為何，灌食後使用後冷水沖洗乾淨並晾乾即可；灌食器也建議應定期更換， 當刻度模糊或是不易反抽、推送等狀況，即應做更換。
(七) 灌食配方
灌食配方的種類包括混合攪拌及商業配方的管灌飲食。混合攪拌為天然食材，具含植化素且變化多樣，成本較為便宜；但是熱量、營養成分不易固定及掌控，也可能過大或過濃稠導致易塞管路，在製作食材的衛生安全，包括食材清洗、處理及食物調理機清潔等較容易汙染也難以掌握，當然也耗時耗人力。
商業配方不論是粉末或液體型態，製作過程方便簡單，粉末配方配溫開水沖調使用，液體配方可直接打開後使用，相對混合攪拌較衛生安全， 食材質地濃度均勻，也有完整標示熱量、營養素等，但是價格成本相對就比混合攪拌來的高，也缺乏植化素。倘若機構管灌飲食全部選用混合攪拌 (天然食材)，需特別注意熱量是否足夠。若選用商業配方作為管灌，則提醒應每日至少管灌 1 次天然食材，例如，新鮮攪打果汁等，確保攝取膳食纖維以維持消化道機能。然而不論是混合攪拌或是商業配方，其成分、 分量皆應經營養師專業評估與建議，依照住民個別需要而使用。
（節錄自：《長照機構營運與品質管理》 ，五南文化 )
《長照機構營運與品質管理》
作者： 朱凡欣、李莉、李梅英、周矢綾、林昱宏、紀夙芬、徐國強、梁亞文、陳維萍、陳瑩琪、潘國雄
出版社：五南
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