文／陳麗絹 臺北醫學大學附設醫院預防醫學暨社區醫學副主任

走入長照護理已近20年，深知傳統居家護理案家因多重共病、複雜用藥及多科門診往返奔波之苦；尤其營養、疼痛、排泄混亂等複雜照護問題，造成照顧者莫大壓力與身心疲累，另家庭動力（Family dynamics）遭受破壞，甚且造成長照悲歌。

107年長照2.0上路—我看到曙光！掌握政策契機、突圍舊制居家護理思維，參與居家醫療整合計畫，成立社區整合中心與據點。將「高齡衰弱」、「失智困擾行為」、「多重共病」、「急性後期」等個案納入居家護理服務，單純管路照護擴大到全人整合照護，進行全人評估、整合醫養資源，尤其致力「發展策略性護理指導」；以復能、舒適及安適為照護目標。

居家護理師的角色功能，因「規劃」、「協調」、「溝通」而擴大升級，擺脫家屬難以遵循的「制式衛教指令」，將複雜的照護原則融入日常，客製化的口腔清潔、飲水/飲食、排泄、移位活動等規劃建立「照護日誌與常規」，以利案家遵循，有效解決問題。

曾照顧高齡86歲個案，因罹患失智、高血壓、骨質疏鬆症等多重疾病，外出不便皆由案女代為就診，高達8科門診奔波求助，經本院居家與居護團隊介入後，用藥由15種簡化為6種，改善嗜睡及日夜顛倒，介入4個月後可在部分協助下刷牙、洗臉、穿衣，並外出參與社區活動、人際互動；見證居家護理師促進案家出院後的穩定、避免不當問題續發，積極復能、走出家門、樂活於社區，實踐我們的使命與專業成就。

參與居家醫療整合計畫，將複雜的照護原則融入日常，促進案家出院後的穩定，積極復能樂活於社區。(圖片來源/陳麗絹)

推展5年後，整體收案業務量成長2-3倍，其中無管路者達四成，提供藥物整合達七成以上、再住院率由9.5%下降至6.7%，再度急診率由14%下降至10%，半數新案都可以移除尿管、照顧者壓力性負荷下降77%、六成個案壓傷癒合。種種數據顯現，居家醫療與居家護理充分合作，有效提高案家生活品質。這是一個很好的長照改革實證，相信也是健保署即將推動的居家住院照護模式（Hospital at Home, HaH）的利基；期待再發揮新角色，為長照案家、國民帶來更大福祉。

居家醫療與居家護理充分合作，有效提高案家生活品質。(圖片來源/陳麗絹)

作者陳麗絹為臺北醫學大學附設醫院預防醫學暨社區醫學副主任。

（專欄反映作者意見，不代表雜誌立場）

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