文／郭克婷  台灣護理學會長期照護委員會委員、耕莘醫院長期照護部主任

作為教會醫院的一份子，我們不斷致力於提供最優質的照顧服務，尤其在長期照顧領域。長期照顧不僅是醫療上的挑戰，更是對病人和家屬的支持。因此，我們努力將醫療和長照資源無縫地結合起來，以確保病人能夠得到全面的支持和照顧。

A個管如同個案和家屬的重要代言人，同時也是資源整合的關鍵角色。我們深知每位長照個案的疾病複雜度，因此，我們的A個管團隊皆由專業的護理師擔任。除了具備護理專業知識外，還接受了多項專業訓練，能夠制定最完善的照顧計畫。

在醫院中，我們努力串聯醫療和長照資源，透過出院準備服務個管師的初評，及早識別出長照服務需求個案，並在出院前將個案轉介至長照的A單位。A個管再次複評後，確立返家後的服務項目，並與相關單位一同制定照顧計畫，家屬無需再面對多家長照單位的溝通，即無縫接軌完成長照安排，同步建立與個案和家屬之間的信任關係。

每日，A個管透過院內系統查詢長照個案的住院狀況，親自前往病房探視，若個案失能情況有所改變，A個管將與出院準備服務個管師合作，必要時通報長照服務單位前來訪視。此外，也定期針對高風險個案召開長照個案討論會，提供最適宜的照顧計畫，以促進單位間的服務協作與經驗分享。

我們特別為出院準備的個案提供溫暖接送服務。透過A個管與出院準備服務個管師的密切溝通，當確認個案的出院日期，即協助家屬媒合及預約長照交通車，縮短長照服務進入家庭的時間。長照個案及其家屬常迷失在各種服務體系中。A個管如同他們的明燈，引導找到正確的路徑，快速獲得所需的長照資源。在長照2.0的框架下，各專業領域和相關團隊共同參與，積極建構以人為本的社區整體連續性照顧服務體系，讓需要長照服務的人能夠透過各專業團隊的協作，就近獲得適切的生活照顧和醫療服務。

作者郭克婷為台灣護理學會長期照護委員會委員、耕莘醫院長期照護部主任，曾任耕莘醫院護理長、督導

（專欄反映作者意見，不代表雜誌立場）

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