台灣迎向超高齡社會，政府喊出「健康台灣」的施政總目標。多重慢性病是高齡者常見的問題，也是建立長壽健康社會的關鍵挑戰。為了因應這一挑戰，政府和產業界不斷投入資源，推動綜合性健康管理與創新政策方案，目標提升高齡者的健康生活品質，延緩慢性病帶來的負擔，以免更加惡化落入重症或失能照顧。
慢性病照護新世紀，不只有醫療介入，而是延伸至生活型態改善，良好控制慢病，透過健康管理、生活服務與支持體系，守護長者健康。本期封面故事將探討銀髮族慢性病照護的創新政策和產業發展機會，從政策推動的照護策略切入，探索科技應用、營養食品、運動計畫與國際趨勢等不同產業面向，如何有效控制慢性病是照顧產業不可忽略的重要一環。
Profile－石崇良
中央健康保險署署長。現職主要為持續推動健保政策及改革，提升整體醫療品質，增進國人健康。
三高（高血壓、高血糖、高血脂）相關疾病是國人常見的慢性病，包含心血管疾病、糖尿病與慢性腎臟病，是造成失能和死亡的主要原因，更占健保支出的五分之一，年花費近1700億元，突顯慢性病照護的重要性。目前全台有534萬名三高患者，65歲以上高齡患者265.3萬人，約占半數，隨著高齡化進展，慢性病患者增加可能帶動失能人口成長，因此「健康台灣」國家願景特別強調慢性病防治策略，並推出「888計畫」。健保署署長石崇良接受本刊專訪表示：「目標是延長國人健康餘命，降低慢性病發生率，並透過早期發現、良好控制來減少失能。」
慢性病照護需投入醫療資源並推動跨領域合作。石崇良指出，888計畫首要目標是整合並擴大慢性病照護網，第二步則要透過數位照護、基礎建設提升及公私協力，推動健康促進、疾病預防和慢性病管理。
擴大照護網 整合慢病照護資源
「888計畫」透過「家醫計畫2.0」和「全人計畫」來整合及擴大慢性病照護網。健保署今年升級「家庭醫師整合性照護計畫」為家醫計畫2.0，結合既有家醫計畫、代謝症候群防治計畫和糖尿病及初期慢性腎臟病照護方案（P4PDM/CKD/DKD）； 並 推 動「全人全社區照護計畫」（全人計畫），讓地區醫院組成照護團隊。目前全台有301萬名三高患者（56%）納入共照網，未來希望能達到 80％，推估超過400萬人，強化慢性病照護。
石崇良解釋，家醫與全人計畫的目標是實現從預防保健、早期篩檢到疾病管理的統一照護模式，確保病人無論在哪裡就診，都能獲得一致的照護品質；同時擴大照護網，將高血脂等過去未涵蓋的族群納入。2個計畫都採用「論質計酬」模式（P4P），以疾病照護結果為給付依據，提供個案管理費、品質達標獎勵和盈餘回饋，鼓勵醫療團隊提升照護品質，而非依照看診次數或開藥量給付。
導入生活型態醫學 強調預防和健康促進
888計畫的另一大特色在於納入「生活習慣諮商」，推動生活型態醫學來預防和控制慢性病。石崇良指出，許多慢性病的發生與生活習慣息息相關，透過改善營養、運動、壓力管理和睡眠等方面，可有效降低慢性病風險。他強調，醫療照護僅占健康決定因素的10%到 20%，而生活習慣和社會決定因素才是健康的主要影響。因此，生活型態醫學的引入將從根本上改變慢性病防治的方式。
888計畫涵蓋所有年齡層而不限於高齡者，因為隨著慢性病年輕化，許多年輕族群未意識到健康風險。健保署將與國健署、病友團體、專業團體及產業合作，開發相關課程、教材和評估工具，並培訓專業人員，推廣健康生活觀念。
整合數位應用 發展慢病分級照護
台灣慢性病患者眾多，如何分級照護並加強慢病管理？石崇良指出，數位科技為慢性病照護帶來新可能性，透過AI數位工具可收集與分析健康數據，提供個人化建議並強化自我管理，並支持醫療團隊風險評估與分級照護。
數位科技為慢性病照護帶來新可能性，透過AI數位工具提供個人化建議。(圖片來源/freepik)
因此，健保署計劃於今年底推出「家醫大平台」，整合個人健康資料，包括健保、公費健檢、自費健檢及數位工具數據。平台未來更將結合AI風險分級模型，做為分流照護與分級獎勵的基礎，讓穩定患者在基層診所或地區醫院就診，高風險患者則轉至區域級醫院積極介入，首階段聚焦ASCVD（動脈硬化心血管疾病）及糖尿病，「依病況決定是否需要更多的營養調整、加強衛教或調整藥物等。」
家醫大平台也規劃導入數位健康工具，鼓勵數位工具開發商與醫療機構合作，提升照護品質，今年選定4家廠商以沙盒試辦「數位照護獎勵計劃」，包含智抗糖、WaCare、智齡科技和遠傳電信，平台具一定使用者黏著度可獲基本費用，若達成具體健康改善則有額外獎勵。
此外，基層診所是慢性病照護的第一線，但多數診所的資訊系統老舊，不利於數位照護與AI應用。為確保家醫大平台順利運作，健保署也計劃在2025至2027年推動資訊服務廠商補助計畫，協助80%基層診所導入雲端HIS系統，包含預約掛號、讀卡、診療紀錄、電子處方箋、虛擬健保卡、電子病歷、視訊診療等功能，提升醫療資料的整合與應用彈性。
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