從急性病房出院的那一刻，不代表病人已經準備好迎向生活。對中風、骨折等患者來說，急性醫療只是階段性的任務結束，真正的挑戰，是如何在黃金治療期內，爭取最後一哩路的復健，重返家庭與社區。

PAC資源有限   亟待擴及更多服務

健保署在2014年啟動「急性後期整合照護計畫（PAC）」，幫助病人在「黃金治療期」重建功能。健保署2024年統計顯示，9成PAC結案病人之身體動作功能、平衡能力、日常生活功能等整體成效明顯進步；8成以上結案病人可順利回歸門診或居家自行復健；並有效降低90天的再住院率與急診需求。然而10年過去，這條回家之路能接住的病人還是太少。

台灣社區醫院協會理事長朱益宏指出，2023年PAC計畫總預算不到1億元，在健保將近9000億元總額中，幾乎是可忽略的零頭。台灣長照物理治療學會常務理事蘇信昌也指出，目前PAC以中風與骨折患者為主要對象，年收案約1萬人，相較全台每年約10萬名相關患者，比例僅約十分之一，代表還有許多個案沒有進入PAC照護，反映現行制度在收案條件上可能過於嚴格。

台灣社區醫院協會理事長朱益宏

台灣長照物理治療學會常務理事蘇信昌

PAC制度有哪些問題？我們綜合居家、社區與醫療院所的觀察，歸納出PAC的3大結構性斷點。

一、空窗期斷點：出現3個月的復健空窗期

目前台灣健保PAC給付，中風個案最長僅12週，遠低於醫界專家評估6個月「黃金治療期」，日本復健治療則可以涵蓋半年。「很多病人剛好開始進步就必須結案。」長照物治學會理事長林佩欣指出，因為現有健保制度，中風進入PAC後，最多就是3個月得結案，所以3到6個月之間會出現空窗期，病人不是錯失恢復功能的機會，就是反覆入院、在醫院間流浪。

長照物治學會理事長林佩欣

二、轉介斷點：社區案源難取得

PAC強調醫療體系的垂直整合，將急性治療個案從上游醫院轉銜至基層醫院持續復健。然而朱益宏指出，許多上游醫院因轉介獎勵費不足以彌補住院或門診損失，缺乏誘因轉出個案，導致病人僅在大型體系內部轉院，未真正導入社區，違背PAC強化社區服務的初衷。他建議政府應透過醫院評鑑引導PAC真正發揮縱向整合功能，「有社區醫院花大錢設PAC病床，結果1年沒下來幾個病人，只能關床或改成其他用途。」

嘉義朴子醫院的前瞻復健病房，提供橫跨住院、復健、復能與生活照顧的服務。(圖片來源/朴子醫院)

另外，現行制度規定，居家PAC必須由醫院醫師開立處方，才能轉交診所或治療所執行，但目前醫院極少願意釋出處方，造成治療所即便有意願，也難以投入PAC。以治療所來說，目前全台僅高雄六龜的康毅物理治療所投入居家PAC，主因是案源已經難取得，但治療所還需應對健保特約、核銷與申報等複雜流程，承受額外的負擔。

三、服務斷點：日照與居家模式不易發展

即便PAC設計住院、日照、居家3種模式，但實際運作9成都是住院模式。員郭醫院是少數同時操作3種模式的醫療機構，PAC團隊醫師郭亭亞直言，理論上PAC模式選擇應由病情與家庭支持度決定，但在制度不友善的現況下，非住院模式推動困難重重。

員郭醫院主治醫師郭亭亞

員郭醫院團隊攜帶超音波設備，到個案家中服務。(圖片來源/員郭醫院)

以日照模式為例，最大挑戰是交通，需要每天來回醫院治療，但長照交通不夠用。至於居家PAC，雖是最貼近生活的形式，但醫師與護理師到宅訪視無給付，管路更換也無法申報，只能仰賴醫院義務付出來補足照顧缺口。「社區裡還有很多有潛力做復健的高齡衰弱個案，但PAC規定僅限住院3天以上、出院1個月內的個案，希望未來可以擴大納入，」郭亭亞說。

解決PAC與社區斷點   長照3.0規劃中介轉銜機構

面對3大斷點，PAC制度改革勢在必行，正在面臨轉型調整階段，更關鍵的是，未來如何串聯醫療與社區資源，讓照顧之路不中斷？長照3.0正著手補齊這塊拼圖。

為縮短PAC結束後的照顧空窗期，衛福部正研擬「醫療照顧整合精進出院返家照護計畫」，未來將建立3種PAC出院銜接模式。其一為「中介轉銜機構」，提供短期住宿與生活復能，讓病人不需在病房與家中兩端奔波，而能在一個具備照顧與訓練功能的空間中，順利銜接回家。

衛福部次長呂建德說明，未來將新設返家前的中介機構，規劃以90天為期，針對4類服務對象包含腦中風、創傷性神經損傷、脆弱性骨折與衰弱高齡患者；場域也在評估納入包括住宿機構（老福機構、護理之家、住宿式長照機構等）、治療所、地區醫院等，但仍須討論相關設施標準和可行性，才能確定場域實施的範圍。未來將採論質計酬，鼓勵導入跨團隊復能模式，降低個案的失能等級；費用則採長照基金支應與民眾部分負擔。

衛福部次長呂建德

至於中重度失能且家庭支持不足者，則可選擇轉入住宿機構，由專業團隊提供持續照顧，透過強化醫療巡診團隊與照顧團隊連結，以醫療論人計酬方式加強；第3種則為返回社區，銜接長照復能等長照服務資源。三軌制度預計於今年底前規劃，長照3.0正式上路，建立無縫接軌的照顧體系。

落實長照居家復能  高雄市強化專業服務比例

除了PAC的整合和轉銜，長照2.0大力推動的復能模式也是長照服務的關鍵，支持長輩重建自立生活。中華民國物理治療師公會全聯會行銷長黃劭瑋指出，復能並非單純的肢體訓練，而是著重於生活目標的實現。從床上翻身、走到廚房、出門買菜、參與社交，背後都需要跨專業團隊合作，針對個案能力、環境與資源整體規劃。「復能思維必須從醫療導向轉向生活導向。」

中華民國物理治療師公會全聯會行銷長黃劭瑋

根據現行規定，符合長照資格的個案可申請「C碼」居家復能，由治療師、營養師、護理師、藥師、社工師、醫師等提供上下床、如廁、移位等生活訓練，協助長者重建自立、減少依賴。然而實際執行上，成效不如預期。

治療師到日照中心裡做復能評估。（圖片來源/彰化縣政府）

2024年全國長照使用人次逾55萬，照顧服務（B碼）佔39.5萬人次，專業服務（C碼）僅8.5萬人，占比約15%。中華民國職能治療師公會全聯會副秘書長謝彥緯指出，民眾對復能仍停留在傳統復健印象，加上制度將照顧與專業服務綁在同一包錢，導致家庭普遍傾向選擇能立刻替代照顧人力的服務，壓縮專業介入空間。

中華民國職能治療師公會全聯會副秘書長謝彥緯

高雄市是少數制度性推動長照居家復能的縣市之一。謝彥緯說明，市府明訂照顧與專業服務經費比例為7：3，並將「專業服務核定率」納入A單位評鑑，要求85%以上新案須搭配專業介入，帶動2024年C碼使用人次突破2.2萬，占全國四分之一。此外，透過標準化個管師訓練手冊與復能品質回訓機制，從制度、管理到現場執行逐步建立推動路徑。

此外，現行制度規定，同一目標最多提供12次服務，重新申請需間隔90天。原設計意在鼓勵個案自主練習，但實務上常淪為復能計畫的空窗期，尤其對有多重功能需求的個案不利；再加上治療師等專業指導僅有1次，家屬與照服員難以掌握操作技巧。對此，呂建德坦言，當初制度設計源自歐洲經驗，未必適用台灣，將檢討放寬間隔限制與增加指導次數，讓復能更貼近本土照顧現場。

重返生活另一條路   復能型日照新樣貌

在居家復能制度仍待強化的同時，亦有社區日照機構另闢蹊徑，走出實踐復能精神的新路線。以愛迪樂東湖國小日照為例，便將復能視為核心理念。負責人、職能治療師鍾孟修強調，復能的本質不是單純的練站練走，而是協助長輩釐清行動背後的目標，是想去便利商店買東西，還是為了和朋友下棋？當目標明確，便可依個案狀況選擇達成方式，將選擇權交給長輩。

愛迪樂健康促進團隊執行長鍾孟修

在愛迪樂，從每日早晚的坐站訓練，到融合社區與校園資源的多元活動，每位長者都能依自己節奏與興趣參與其中。目前中心已有6位長者接受個別復能介入，有人透過訓練緩解膝蓋不適，也有人則提升認知與行動穩定度，降低跌倒風險。這樣的復能型日照模式，突破日照作為「托老所」的想像，不僅提升身體功能，也回應生活化復能與照顧文化轉型的趨勢。

日照中心的長輩完成復能任務，可獲得虛擬的紙幣，用於兌換物品。（圖片來源/謝彥緯）

不過，目前長照專業復能給付僅限於居家場域，長照機構若要推動復能須自負人力與設備成本。對於日照中心推動復能照顧的制度困境，呂建德表示，為鼓勵復能導向服務，未來將設計日照復能獎勵，評估日照中心是否成功讓個案失能等級改善，並給予額外獎勵金，同時也鼓勵增加復能模組的特色日照中心，作為日照中心的創新方案，目前正設計作法細節。

日照中心設置懸吊復健設備，訓練長輩行走能力。（圖片來源/謝彥緯）

串聯復健與復能   打造社區照顧協奏曲

整合PAC與長照復能服務，根本目標在於減少失能惡化，進而避免後續需耗費更多醫療及長照資源的狀況。蘇信昌說，長照的最終目標應是實現「短照」，對於可逆或部分可逆的失能，透過復健使其恢復；對於不可逆的失能，則透過復能維持其功能不退化。而從病房出院，中間需要長出復健與復能服務，個案才能順利回歸生活。蘇信昌也表示，真正的整合照顧，需要由個案管理師串聯PAC、出院準備與長照服務，才能貫穿整段照顧歷程。

復健、復能不是分開的政策作法，而是走向新時代的全人照顧哲學。從照顧現場的經驗可見，需要以生活為目標、以專業整合為核心、以個案自主為價值。唯有跨越制度限制並信任照顧現場的創新力量，台灣才可能實踐以人為本、以生活為導向的照顧藍圖。

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