個案管理（case management）方法被廣泛運用於各類長照服務領域，以確保服務品質與資源有效運用，使個案服務如預期規劃達到照顧目標。尤其是A單位個案管理人員，須準確運用個案管理原理原則，尚能充分擔任服務使用者與照顧者代言人，以及跨專業團隊之協調人角色。但筆者多年參與各縣市A單位評鑑，發現A個管照顧計畫與相關個案管理執行，仍多存在著僅扮演「長照給支付碼派案員」角色。常見個管品質的問題，如計畫目標不明確、不具體，後續每月追蹤服務狀況與目標達成情形無法明確、服務成效無從評值、缺乏復能精神與跨專業團隊合作戰略思維等。
筆者認為，各A單位應建立組織對個案管理「當責（accountability）文化」，除完成個管服務外（負責），更應承擔起服務最後成效責任（當責），才有可能落實「以人為本、家庭為中心、社區為基礎」社區整合型服務中心的個案管理精神。要達到長照個案管理當責文化，筆者建議如下:
- A單位主管以身作則與承擔督導之責
A單位主管應先認知與建構對個案管理服務品質與督導方法，提升對各級服務對象風險管敏銳度，不斷對內提示社整中心宗旨與精神，協助建立明確工作手冊與相關支持個管人員制度，言行合一，尚能於工作中影響個管人員內化當責態度之過程。 - 需求評估，切忌囫圇吞棗
照顧問題僅代表服務對象生活困難、障礙等訊息，應進一步評估其「需求」，尤其服務對象與照顧者希望獲得改善與期待等訊息，是重要評估需求的資訊。若將問題當需求，直接判斷服務項目，恐會掉入「個管員自認需求」，導致連接非適切服務項目，絕非當責作為。 - 計畫目標應根據需求，力求明確、具體、可評估
個管員評估真確需求，訂定具體可執行明確目標，才能導引出服務項目與其他資源連結項目。勿安排服務項目後硬擠出莫名目標，將導致後續每月追蹤工作無從依據、成效不知如何評估、個管陷入不知為何而戰之窘境，何以當責？
長照個案管理當責文化，個管員評估真確需求，訂定具體可執行明確目標，才能導引出服務項目與其他資源連結項目。(圖片來源/freepik) - 深化「生活功能導向」的評估，擺脫「殘補式照顧」為主的照顧思維
長照2.0揭示須走入「復能」年代，個管人員評估應著眼於長者是否具有復能潛力與動機，致力為長者擬訂的功能維持或提升目標，達到改善、恢復期自我照顧能力。然而實務上，以照顧服務碼別居多，甚至所謂的「罐頭式計畫」。個管員對於專業服務或配搭其他服務（如居服）共創失能長者恢復生活功能成敗，應有更符合政策方向及長者生活品質之當責表現。 - 個管員之照顧計畫目標，應落實跨專業團隊執行共識
明年將進入長照3.0，但跨專業團隊協作機制，仍處於多專業或專業間合作模式，非所期待的跨專業協作。個管員應極力扮演團隊中協調者角色，協調團隊各單位共同關注於「實質幫助長者維持或提升功能」品質議題，不能坐視部分單位追求績效，罔顧團隊計畫目標，而誤用、濫用服務碼別。團隊每一角色，須有共同為服務計畫成敗當責共識。 - 全人的評估不能只看到照顧服務，生命發展議題亦須納入
失能者長照需求評估，不會只侷限在照顧議題，針對不同生命階段被服務對象之需求，或具多元文化照顧需求，抑或是針對心理、社會關係，乃至於靈性層次之需求等，都應關注、評估。如29歲脊髓損傷者，應同時評估是否有身心障礙相關資源可介入（如生活重建、職業重建等）。個管員評估與轉介能力及積極性，往往將影響其後續生活，是否一直只能扮演被照顧者，抑或是有更廣闊之生命發展可能性。這也是對照顧計畫成敗承擔之當責表現。
當責之長照個案管理，政策與制度亦應進行適度調整，使當責目標可被支持、給力。如更清楚界定照管專員與A個管人員對照顧計畫分工，以釐清照顧計畫應當責者；又如過度要求時效，是否也是造成個管無法仔細評估因素。再者每名A個管120至150案，建議逐步調降案量至60案以下。另長照給支付制度，以按量計酬為主，僅強調「服務次數」或「服務完成」任務，混淆服務目的與精神，適度調整部分碼別為論品質計酬，有利於A、B 服務單位當責作為，及落實長照服務復能精神，共同致力於為失能者開創更創新、更多元生活品質可能性。
“建立組織對個案管理當責文化，除完成個管服務外（負責），更應承擔起服務最後成效責任（當責）。”
（專欄反映作者意見，不代表雜誌立場）
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