衛福部公布將於民國115年開始施行長照3.0計畫，其8大重點目標中，醫療與長照的整合，將包含PAC計畫的重新審視及擴大辦理，失能個案將能透過急性後期較密集的復健介入，加強功能和生活自理能力的恢復，以減少後續再住院及長照服務的使用，也可提升生活品質，減輕照顧負擔。以下僅就美國PAC制度做簡介。
美國的急性後期照護制度，主要由聯邦政府所管理的Medicare (老年保險)制度提供。雖然各州地方政府參與長照與居家支持服務，但急性後期照護（Post-Acute Care, PAC）制度的規劃與改革，完全由中央（聯邦）負責，特別是CMS（Centers for Medicare & Medicaid Services）所推動。這一制度包含3個核心組件：
(一) Medicare Post-Acute Care（PAC）制度架構
1.制度起源與定義：
根據美國Medicare的規劃，急性後期照護（PAC）是指住院出院後，患者仍需醫療或復健服務的階段。此時病人會根據狀況被轉介到下列四大類設施之一：
(1)IRF（Inpatient Rehabilitation Facility）住院復健機構：提供高強度、每日3小時的復健治療，適合中風、脊髓損傷等重大功能障礙者。
(2)SNF（Skilled Nursing Facility）專業護理機構：提供較低強度之醫療與復健照護。
(3)HHA（Home Health Agency）居家健康機構：提供護理與復健等相關之專業服務，對身體條件允許在家中復原者適用。
(4)LTCH（Long-Term Care Hospital）長期照護醫院：針對多重併發症或需長時間呼吸器支持的患者，平均住院日超過25天。
2. 特徵與困境：
四大PAC場域因獨立發展，各有不同的評估工具、報酬方式與品質監測標準等，導致：
(1)醫院出院轉介決策不一致
(2)相同行為不同支付（造成場域誘因錯置）
(3)品質與成本無法跨場域比較
(二) IMPACT Act of 2014：PAC整合改革法案
1. 法律背景與目的：為了修正上述問題，美國國會於2014年通過《IMPACT Act》（Improving Medicare Post-Acute Care Transformation Act），要求CMS在PAC領域推動：
(1)標準化評估工具（Standardized Patient Assessment Data Elements, SPADEs）：四大場域都需收集相同類型的病人特徵、功能變化、住院結果等資料。
(2)資料互通與比較：建立可跨場域追蹤患者照護軌跡與照護品質的機制。
(3)品質回報與透明化：設立統一的 PAC Quality Reporting Program（PAC QRP），機構需提供：再入院率、功能增進、感染率、患者滿意度等指標，否則將遭支付減額（最多扣2%）。
(4)鋪路通用支付(Unified Payment)制度：逐步建立根據「病人特徵」而非「照護場域」的支付邏輯。
2. 政策實施進程：
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年度 |
進程 |
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2016~2018 |
四大場域啟用各自版本的「SPADEs」（如 MDS、 OASIS、IRF-PAI 等） |
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2019~2022 |
CMS整合 SPADEs資料庫，測試跨場域比較模型 |
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2023~2025 |
CMS進行「通用支付制度試辦（Unified PAC Payment Model）」研究與示範方案 |
(三) 通用支付與照護模式改革（Unified PAC Payment Reform）
1.背景改革目標：
(1) 以「病人需求與功能」取代「機構類型」決定支付，例如同樣是中風，功能獨立量表(FIM)分數介於50-70分者，無論進入IRF、SNF或HHA，應有類似的支付與品質要求。
(2)避免因為某些場域支付較高而誘導醫療機構將病人轉介至不合適的場所（例如推向SNF而非HHA）。
2. 內容與試行方向：
(1)推動「功能等級包裹式支付（Function-Based Bundled Payments）」。
(2)部分地區試行「病人主體之事件模式(Patient-Centered Episode Model）」以了解不同疾病及嚴重度的病程及照護軌跡，同時追蹤90天內照護成本與再入院風險等資料。
(3)預計在2030年前全面實現UPAC Payment Model，但需先解決四種場域報酬與風險調整模型的技術障礙。
(四) 制度架構與定位
1. PAC ⎯ Medicare將急性後期照護稱作PAC，涵蓋IRF、SNF、HHA、 LTCH四大場域。
2. 2014年《IMPACT Act》要求統一評估指標、資料互通與提供分場域品質比較。
3.2023年CMS推動Unified PAC Payment (UPAC) 試辦，嘗試以病人特徵為基礎且不分場域的前瞻性支付prospective payment system(PPS)制度，以取代傳統場域給付制。
(五) 運作流程
1. 患者住院出院後由醫師決定最適PAC場域：
(1)SNF：次密集復健＋護理。
(2)IRF：須達標一定診斷及密集復健條件（3hr/day）。
(3)LTCH：長住／重症／呼吸器依賴 (>25 日)。
(4)HHA：居家照護與復健。
2. 各場域須使用 SPADEs（整合MDS, OASIS, IRF-PAI, LCDS等評估量表）進行評估與定期追蹤。
(六) 支付方式
1.目前均採Medicare Part A PPS( 前瞻式支付模式)，依場域制訂金額。
2.以價值導向支付(value-based payment, VBP)已擴展至SNF、IRF，LTCH則依site-neutral/payment差異補貼。
3.IMPACT Act推動評估資料互通，為通用支付改革鋪路。
(七) 品質與監控
1.PAC Quality Reporting Program要求各場域報告：再入院率、功能增分、感染率、患者使用經驗、住院轉院率等，違規者扣減2%PPS。
2.SPADEs評估資料統一，使可進行跨場域成效比較，及用於CMS後續政策制定 。
(八) 限制與挑戰
1. 場域間評估工具仍具隔閡，IMPACT Act正逐步解決。
2. 統一支付系統及VBP需進一步評估支付公平與品質平衡。
總結與評論：
綜觀上述，台灣目前之PAC制度，其中在制度定位、主要對象、服務模式、跨專業團隊組成及品質監測指標等，與美國制度類似，而分析其不同點如下。個人認為，美國在按個案狀況適切分流轉介、推動跨場域標準化評估工具、依病人狀況而非照護場域之通用支付改革及成效付費等特點，非常值得台灣制度精進之借鏡。
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面向 |
台灣 |
美國 |
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制度名稱與法源 |
全民健保急性後期整合照護計畫（健保署規劃，無專法） |
Medicare Post-Acute Care，IMPACT Act 2014為法源 |
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財務來源 |
全民健保全額給付（有給付天數上限） |
聯邦 Medicare（Part A）給付，部分輔以私人保險 |
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住院期限 |
最多12週（依病種不同） |
IRF需每日3小時復健，SNF均住院20–40天，LTCH >25天 |
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轉銜機制 |
急性醫院轉介PAC；PAC出院前後申請評估轉介長照2.0 |
急性醫院依專業評估轉介至4大PAC場域 |
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支付方式 |
健保按日計酬（含治療與復健） |
Prospective Payment System (PPS) 按場域制訂；正推動 Unified PAC Payment（依病人特徵而非場域付費） |
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評估工具 |
PAC功能評估表(六類個案各有不同) |
標準化評估工具（SPADEs:整合MDS, OASIS, IRF-PAI, LCDS） |
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政策結合 |
與長照2.0分立，透過轉介銜接 |
IMPACT Act要求跨場域資料互通、品質回報與通用支付改革 |
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獎勵機制 |
下轉院所獎勵措施 |
PAC Quality Reporting Program，未報送扣減2%給付；Value-Based Purchasing Plan |
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制度成熟度 |
2014年起試辦，逐步擴大病種與院所 |
1980年代起發展，制度化與支付改革持續進行中 |
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未來展望 |
2026年推動長照3.0將加強PAC與長照制度銜接，朝無縫轉介；擬納入更多病種 |
持續測試UPAC Payment跨病種支付模式，預計2030年前全面採行；完成場域資料互通，建立全國PAC患者追蹤系統 |
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政策挑戰 |
健保財務壓力、兩系統轉銜、需求評估工具整合、人力不足 |
跨場域支付公平性、品質與成本平衡 |
參考文獻及延伸閱讀：
- Barnett, M.L., Mehrotra, A., Grabowski, D. C. (July 25, 2019). Postacute care—The piggy bank for savings in alternative payment models? N Engl J Med., 381(4): 302–303. doi:10.1056/NEJMp1901896.
- Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) (2019). IMPACT Act of 2014 and Standardized Patient Assessment Data Elements (SPADEs). Retrieved from https://www.cms.gov/medicare/quality/initiatives/pac-quality-initiatives/impact-act-2014-data-standardization-cross-setting-measures/impact-act-standardized-patient-assessment-data-elements
- Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). (2012). Post-acute care reform demonstration: Final report. Retrieved from https://www.cms.gov/research-statistics-data-and-systems/statistics-trends-and-reports/reports/research-reports-items/pac_payment_reform_demo_final
- Joynt Maddox, K.E., Barnet, M.L., Orav, J., Zheng, J., Grabowski, D.C., Epstein, A.M. (Dec. 2021) Savings and Outcomes Under Medicare’s Bundled Payments Initiative for Skilled Nursing Facilities. J Am Geriatr Soc., 69(12): 3422–3434. doi:10.1111/jgs.17409.
- Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC). (July, 2024). A data book:Health care spending and the Medicare program (Section 8: Post-acute care). Retrieved from： https://www.medpac.gov
- Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC). (Jun, 2017) Implementing a unified payment system for Post-Acute Care_chap1. Report to the Congress: Medicare and the Health Care Delivery System.
（專欄反映作者意見，不代表雜誌立場）