然而，長照的本質不在於分食，而在於承擔。高齡失能不是資源，而是風險；長照制度的目的，是將原本由家庭單獨承受的風險，轉為社會共同分擔。因此，當前政策的關鍵，不是如何分配「肉」，而是如何建立一個能夠「補骨」的系統。

以下提出四項結構性修正方向：

一、從「時數給付」走向「結果導向」：建立功能回復與延緩失能機制

目前長照服務多以服務時數與項目給付為主，容易形成「做越多、領越多」的邏輯，但對於長者功能改善或延緩退化的誘因不足，反之，長者如果改善而被降級，形成懲罰機構。

建議調整為「部分結果導向」制度，例如：

• 將「維持行動能力」、「降低跌倒風險」、「延緩失智退化」納入評估指標

• 設計跨專業團隊（居服員、治療師、護理師）的共同獎勵機制

• 鼓勵短期密集介入（如復能服務），取代長期低效支持

如此可讓長照從「維持現狀」轉向「積極介入」，減少長期依賴。

二、重建居服員勞動條件：從邊緣勞動力到專業人力

居服員是整個體系的關鍵節點，但目前面臨低薪、高流動、高情緒負荷的困境，導致服務品質與穩定性難以提升。

政策上應進行三項改革：

1. 薪資結構透明化與提升：建立區域基準薪資與年資累進制度

2. 分級專業制度：依技能與經驗區分初階、中階、高階，對應不同服務內容與給付

3. 支持系統建置：包含心理支持、督導制度與同儕支持團體，降低情緒耗損

此外，應減少不必要的行政負擔，讓居服員將時間與精力回到照顧本身。

三、修正「準市場化」設計：平衡選擇權與關係穩定

目前長照制度引入消費契約精神，使使用者具備選擇與申訴權，但也造成照顧關係不穩定與過度服務化。

建議進行制度微調：

• 設立「合理更換門檻」，避免頻繁更換造成服務中斷

• 推動「照顧契約共識書」，讓家屬理解服務範圍與限制

• 導入「關係型照顧指標」，將穩定性與信任納入評鑑

長照不是一般服務業，過度市場化會削弱其關係本質。

四、強化社區與預防機制：從末端處理走向前端介入

當前資源多集中於失能之後的照顧，對於失能前的預防與環境改善投入不足。

政策應擴大「補骨工程」：

• 居家環境改善補助常態化（防跌、無障礙設施）

• 社區據點功能升級（從共餐延伸至健康促進與早期失能篩檢）

• 家庭照顧者培力（提供訓練與喘息，而非完全替代）

這將有助於延後進入重度長照的時間，降低整體財務壓力。

五、機構角色再定位：從服務提供者到網絡協調者

中小型長照機構目前多以承接服務為主，但未來應轉型為「在地照顧網絡的整合者」。

建議：

• 鼓勵機構與里辦公處、醫療單位、社區組織建立合作平台

• 發展「個案管理深化模式」，不只派工，而是整合資源

• 提供誘因給願意投入社區經營的機構（如評鑑加分、補助）

這樣才能從單點服務走向整體支持。

結語：從分肉邏輯到共擔結構

「啃食大骨」的隱喻提醒我們，當資源有限而需求龐大時，制度很容易滑向彼此消耗的分配競爭。但長照的真正挑戰，不在於如何避免分食，而在於如何讓分擔變得可持續。

未來的政策核心，應從「給多少」轉為「如何一起承擔」，從「末端照顧」轉為「全程支持」，從「個別服務」轉為「社區網絡」。

唯有如此，長照體系才能從一個被動應對老化的制度，轉變為一項主動建構高齡社會韌性的公共工程。

（專欄反映作者意見，不代表雜誌立場）

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