↑Buurtzorg嘗試解決結構性困境。(圖片來源/顏鈺杰)

文／顏鈺杰 邁向第三人生有限公司 創辦人

隨著台灣長照3.0政策正如火如荼展開，預算與服務量能雖持續擴張，但在亮眼的數據背後，第一線照護現場卻正經歷一場深層的結構性危機。回頭檢視歐陸長照的發展過程，同樣曾受「新公共管理」（NPM）政策的全球性影響，將照護視為工廠流水線上的標準化產品，拆解成碎裂且僵化的計費編碼：餵藥2分鐘、穿衣3分鐘、洗澡10分鐘 。台灣遇到困境包含目前的給支付制度設計，使得居家服務與社區日照中心更傾向於接納服務難度較低、還能走出家門的「輕中度」失能者。對於需要高度密集照顧（如頻繁翻身、管路護理）的「重症」患者，現行的「計件收費」或「標準化項目」難以涵蓋其複雜需求，導致這群最脆弱的家庭反而成為體制的「退出者」。如此「避重就輕」的結果，導致他們的需求往往消失在統計圖表之外 。

回望，荷蘭Buurtzorg模式的誕生，透過重塑「關係導向」的照護與「自我管理」的組織韌性，成功在官僚體系中開闢出一條溫暖的轉型之路 。本文藉由分享Buurtzorg實踐「第五項修練」的成功經驗，嘗試反思台灣制度「避重就輕」的侷限，更能為長照3.0注入回歸全人醫療、釋放照護價值的實質動力 。

一、 核心哲學：一杯咖啡開啟的「關係導向」照顧

Buurtzorg 的創辦人Jos de Blok深刻體察到，真正的照護價值不應是完成清單上的任務，而是恢復病患的生活自理能力 。其最具代表性的口號便是：「先喝杯咖啡，再開始照護」（First coffee, then care） 。

這並非單純的社交辭令，而是一種「洋蔥模型」（Onion Model）的實踐 。在這個模型中，病患的需求位於核心，護理人員首先協助病患進行自主管理，接著串聯家屬與鄰居的「非正式網絡」，最後才由Buurtzorg團隊與外部正式醫療資源（如醫師、社工）接手 。這種「關係導向」的運作機制，讓護理時間節省了40%，住院人數減少1/3，更讓員工離職率降低了33% 。

Buurtzorg成果卓越。(圖片來源/顏鈺杰)

二、 學習型組織：以「第五項修練」重構作業系統

Buurtzorg的成功不僅在於服務理念的創新，更在於其徹底體現了彼得·聖吉（Peter Senge）的《第五項修練》，將僵化的科層組織轉化為充滿生命的有機體 。

Buurtzorg-打造學習型組織，將僵化的科層組織轉化為充滿生命的有機體。(圖片來源/顏鈺杰)

●        自我管理與共同願景：組織由最高12名專業護理人員組成自治團隊，負責從臨床照護到財務預算、排班、招募面試及租借辦公室等完整流程 。團隊不再為了達成 KPI 而存在，而是為了「守護病患幸福」這一共同願景努力 。

●        系統思考的實踐：護理人員不再只看見單一的「傷口」，而是看見病患周遭的整個生活與社會網絡 。這種全人視角，讓問題能從根源得到緩解，而非僅是治標的干預 。

●        改善心智模式：徹底摒棄「階級等同專業能力」的傳統認知，組織內部除了創辦人外，幾乎沒有任何管理頭銜 。

●        自我超越：護理人員對自己的學習負全責，並擁有財務自主權來決定是否學習新的醫療技術（如藥物幫浦、透析） 。

三、 策略性突破：打造「熱屏蔽」與解決方案導向

當這種「有機模式」試圖移植到英國、法國與比利時等傳統公衛體系時，遭遇了劇烈的系統性排斥 。面對「四大摩擦領域」——目標不一致、服務碎片化、階級競爭以及系統凌駕目的，Buurtzorg採取了關鍵的策略突破 。

1. 建立「中介服務中心」作為「熱屏蔽」（Heat-shield）

為了保護前線團隊免受傳統官僚機制的干擾，Buurtzorg設計了一個獨特的「後勤支援系統」 。這個中心同時扮演「翻譯機」與「緩衝區」，它的「熱屏蔽」紅色弧線在組織圖中將傳統的董事會、財務與人資部門與自治團隊隔離開來 。後勤人員的口頭禪不再是「你必須這樣做」，而是「我們能如何幫你？」 。

2. 教練輔導取代指揮控制

組織設置了約21位「區域教練」，每位教練輔導約45個團隊 。關鍵在於，教練不具備決策權，也不為績效負責；他們僅透過提問引導，協助團隊自行解題 。這種「教練而非經理」的角色轉變，確保了專業自主權不被行政權威侵蝕。

Buurtzorg如何落實全人照顧? 沒有主管要如何決策?(圖片來源/顏鈺杰)

3. 政策層面的制度對話

在法國，合作夥伴（Soignons Humain）爭取到一項實驗計畫，允許團隊改以「服務時間」而非「服務項目」計費 。這項變革突破了「按件計酬」的測量陷阱，讓預防性照護與醫病關係的建立獲得了財務支持的合法性 。

四、 衝突管理：沒有老闆的團隊如何達成共識？

在完全沒有主管的環境下，「衝突」是必然的。Buurtzorg透過嚴謹的「會議模式」與「互動方法」來化解團隊內部的摩擦，將分歧轉化為成長的動力。

1. 解決方案導向的互動方法（SDMI）

當團隊面對爭議（如排班不均、資源分配）時，不採取曠日廢時的絕對共識，也不由老闆拍板 。他們採用SDMI（Solution-Driven Methods of Interaction）會議機制，重點在於「集體智慧」 。其核心原則是：「沒有原則性反對」即可通過 。這意味著成員不需百分之百認同，只要該提議不違背專業底線，就允許在實踐中快速迭代學習，而非卡在意見爭辯中。

2. 同儕教練機制（INTERVISIE）

當個人行為或態度影響團隊時，Buurtzorg引入INTERVISIE（同儕教練）模式 。成員間透過「開放性提問」，引導彼此用新視角看待問題，而非直接給予批評或指令 。這種機制強制成員發展出高度的溝通素養，將人際衝突導向專業討論。

3. 數據透明下的同儕激勵

Buurtzorg將財務與營運數據絕對透明化 。每個團隊都能在Buurtzorgweb上看到彼此的績效（如60%直接照護時間準則） 。當某個團隊表現落後時，這產生的不是行政懲罰，而是「同儕壓力」與「榮譽感」。團隊會主動尋求教練支援或向其他成功團隊學習，將績效落差視為「學習機會」而非「管理危機」 。

4. 規範性框架（Ground Rules）

自主管理不代表隨心所欲。所有團隊必須在一個清晰、簡明的「規範性框架」內運作 。這三大底線包括：「做真正需要的事」、「持續反思與調整」以及「常識判斷」 。當行為偏離這些基本準則時，框架即成為衝突調解的最上位法源。

結語：回歸專業與信任的初衷

「自治，從來都不是結構的消失；而是另一種更強大、更具韌性的結構的誕生 。」當台灣長照3.0試圖在預算與數據上尋求突破時，荷蘭Buurtzorg的經驗正提醒著我們：真正的轉型，並非建立更精密的監控與表格，而是應對體制進行徹底的「作業系統重構」。

面對當前「保輕不保重」與「避重就輕」的制度侷限，台灣的社區據點與長照機構應嘗試從日常經營中找回主動權。透過確立簡明的規範框架、為第一線夥伴打造遮蔽官僚風雨的「熱屏蔽」，以及利用透明的資訊系統賦予團隊真正的決策參與權，我們才有機會釋放第一線專業人員的內在動機與照護價值，並讓第一線人員從繁瑣的填表作業，回到照顧溫度之中。

關於作者

顏鈺杰，邁向第三人生有限公司創辦人，國立中正大學社會福利研究所畢業、國立中正大學成人及繼續教育博士生

重要參考資料:

Senge, P. M. (1994)。第五項修練：學習型組織的藝術與實務（郭進隆 譯）。天下文化。

Olesen, A. (2016). Buurtzorg: Humanity above bureaucracy. Beyond Budgeting Institute.

The Health and Europe Centre. (2023). Transforming integrated care in the community (TICC) blueprint. Public World.

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