文／鍾泓翊 鍾泓翊物理治療所所長、陪你回家協會理事及池上好診所復健部主任

站在台東池上這片土地上，我每天思考的是：當一位中風患者離開大醫院的急性病房後，他該如何「真正」走回家？

目前政府正積極迎戰「失能海嘯」，衛福部預估2026年失能人口將突破90萬人。為了應對這項挑戰，健保署在今年七月推動了「復健病房試辦計畫」，提供最長180天的整合性照護，這就像是一所「復健補習班」，目標是讓患者在黃金期內透過高強度訓練減少失能，重拾自理能力。

若能將此住院模式進一步轉化為「居家復健」（Rehabilitation in the Home, RITH），效益將更為顯著。此概念源自澳洲成功的「居家醫院」（Hospital in the Home, HITH）模式，透過將復健場域從醫療機構延伸至患者家中，不僅能解決長者返家後因環境改變導致的適應困難，更能讓復能訓練與日常生活完全結合。在熟悉的居家環境中進行高強度復健，不僅能提升患者的心理安全感，更符合「復能即生活」的核心價值，是未來急性後期照護更具成本效益的發展方向。

然而，在實務中我們發現，從醫院到居家的路徑充滿挑戰。許多中風長者在完成醫院的PAC（急性後期整合照護計畫） 住院後返家，卻常因環境不適應或功能尚未完全恢復，第一晚就發生跌倒，隨即再次住院。這顯示了傳統模式的斷點：醫院端的密集訓練與家中的現實生活之間存在巨大的鴻溝。

為了解決這個問題，我們在池上推動了一種「小規機模式的復健」（類似長照的小規模多機能的彈性服務概念）。其實這是一種RITH的延伸，我們將復健場域搬到診所旁的民宿或模擬居家環境中。在這種模式下，我們不僅提供專業的物理治療，更結合了神經內科醫師的即時用藥調整，並運用遠距醫療會診與即時影像超音波，解決患者返家後可能遇到的膀胱發炎或焦慮失眠等生理問題。

這種「小規機PAC」的核心優勢在於其在地化與高彈性：

1. 實境功能重建：我們直接在房裡教長輩如何起床、如廁、盥洗。這種「復能」訓練與傳統醫療儀器治療相結合，讓復健不再只是在病床上拉拉筋，而是真正的生活訓練。

2. 信任感的延續：由同一組醫師與物理治療師團隊從住院端銜接至居家端，能給予患者極大的安全感，降低因更換醫療團隊產生的信任危機。

3. 提升成本效益：根據我們的統計，這種診所端的模式，其支付額僅約為醫院端的一半，卻能達到與醫院同等的行走速度與平衡改善效果。

面對未來的發展，我認為PAC整合計畫的門檻應進一步調整與放寬。目前的180天復健病房計畫雖然提供了住院型的積極復健，但我們更期待未來能讓更多具備專業團隊的基層診所，參與「社區型急性後期照護」。透過遠距醫療會診與遠距生理監測（RPM），我們可以讓治療師更有信心地提高訓練強度，確保患者在最熟悉的環境中完成復原。

我們的目標不應只是「照顧失能」，而是要透過體制與技術的整合，精準地「減少失能」。讓每一位中風患者不再受困於醫院與家門之間的距離，而是能透過這套整合性的復健計畫，自信地回歸生活。

作者鍾泓翊為鍾泓翊物理治療所所長、陪你回家協會理事及池上好診所復健部主任

（專欄反映作者意見，不代表雜誌立場）

喜歡這篇文章嗎？加入會員即可收藏文章、產品及供應商