「陳醫師來了！」周三下午，開蘭安心診所院長陳柏瑞帶著團隊走進迦勒護理之家，攤開住民病歷與近期紀錄後，逐一核對這次列為ACAH（在宅急症照護）的個案狀況，再走進病房查看恢復情形、交代照護重點。從入住體檢、藥物整合、慢性病追蹤到定期健康檢查與感染控制，住宿機構的醫療照顧和巡診所需，皆由機構和開蘭團隊共同處理。目前宜蘭縣共有56家住宿機構，其中23家、超過1300位住民由開蘭團隊巡診，也是宜蘭縣最大的機構巡診團隊，服務全縣4成的住宿機構。

開蘭長照服務體系小檔案

成立時間： 2021年（診所成立於2000年）

分布範圍：宜蘭縣

服務規模： A單位每月約300個案、失智共照中心、長興居日照中心約60人、頭城鎮新長興樹記巷弄長照站每月約25人、宜蘭市長樂巷弄長照站每月約37人、銀髮健身俱樂部

相關單位：開蘭安心診所、神農養生藥局

開蘭安心診所院長陳柏瑞

高齡診所連結多元服務　看診篩檢即時轉介

陳柏瑞是宜蘭頭城人，早年在陽明大學家醫科下鄉服務時，心中許願投入社區照顧。他待過羅東博愛醫院、羅東聖母醫院，也曾任職健保局，瞭解社區跨領域事務與醫療制度運作。之後於政大EMBA進修，更讓他確立開設診所的想法，「我想做有價值的事。」他說。

長興居日照為四層樓清水模建物，內部「蜂巢簾」耗資近百萬，具全光譜、隔熱作用與自動升降。（圖片來源／開蘭診所）

2000年，陳柏瑞與太太共同創立開蘭安心診所。因為宜蘭當地就醫人口以高齡者居多，他意識到，單純醫療服務已難回應高齡社會需求， 因此，開蘭從單一診所逐步擴張，如今已有5棟相連空間，涵蓋3間診所門診、1間復健中心、1間藥局和銀髮健身房，並拓展發展到多元的長照體系。陳柏瑞將開蘭定位為「高齡診所」，目前10位醫師以神經科、復健科、內科、骨科與家醫科為主，更符合高齡者多重慢性病與功能退化需求。

開蘭醫院共有8名醫師定期在宜蘭縣23家住宿機構巡診。（圖片來源／開蘭診所）

為了做到整合照顧，開蘭建立自己的資訊技術團隊。門診醫師看診時，可透過系統註記，辨識患者是否需進行ICOPE（長者功能評估）、長照或失智等需求。若出現認知、行動、營養、視力、聽力與情緒等評估ICOPE的「六力」衰退，就能在診間內即時轉介。

「社區最困難的就是轉介。」開蘭新興部部長吳聖芝說，很多長者即使聽力下降，也不會主動就醫，但聽力又與失智高度相關。透過系統註記，能在看診時及早篩檢，再透過營養師、職能治療師、物理治療師等門診內轉介或A個管接手，早期發現、早期介入。

陳柏瑞將「醫療、長照、訓練」視為「照顧三本柱」。開蘭統計，住宿機構住民女性平均入住約11年、男性約7年，如果能縮短長照年限，可以讓長輩有更好的生活品質。開蘭診所設有銀髮健身俱樂部與職能治療區，並定期舉辦長照機構的「大力士比賽」，每年超過200位長者參與，透過訓練維持身體機能。

陳柏瑞將「醫療、長照、訓練」視為照顧三本柱，並每年舉辦「九九力士」競賽。（圖片來源／開蘭診所）

將診所搬到機構　 機構定期巡診杜絕群聚

開蘭投入住宿機構巡診，源自2009年宜蘭教養院的合作需求。除了例行健檢、醫病整合等，住宿機構常見的肺炎、肺結核、泌尿道感染等易群聚病症，也能透過痰液與尿液培養及早介入；透過巡診與平時LINE群組即時溝通，診所與機構能更快速掌握狀況；若有ACAH需求，則能即時銜接。

陳柏瑞舉例，住宿機構常見疥瘡問題，必須刮取皮屑後，以顯微鏡確認是否有疥蟲。若巡診時發現疑似案例，就能立即將檢體帶回診所進一步檢驗與治療，團隊整合接力，避免群聚感染。

午餐時間，大理石餐桌上整齊排列餐盤，每位長者座位前都立著小名牌，註明飲食需求與質地調整。(攝影/侯俐安)

耗資6千萬建日照   來自「病人不見了」

2021年，開蘭成立「新興部」投入長照業務，發展A個管、巷弄長照站與日照中心。其中，頭城鎮新長興樹記巷弄長照站，是陳柏瑞祖父早年經營的南北雜貨店，也是已有110年歷史的縣定古蹟；另一座長興居日照中心，則是他投入6千萬元、自地自建的代表作。

頭城鎮「新長興樹記」巷弄長照站，是陳柏瑞祖父過去經營的南北雜貨店，也是已有110年歷史的縣定古蹟。（圖片來源／開蘭診所）

長興居是一棟四層樓清水模建築，大面積落地窗與自然採光形成鮮明空間感。陳柏瑞當年邀請建築師廖志桓設計時，特別要求自然透光，協助失智長者調節作息與情緒，更不惜投入上百萬元裝設蜂巢簾，在隔熱與透光間取得平衡。

開蘭安心診所院長陳柏瑞耗資6千萬打造長興居日照中心，門匾「長行方便子孫興」為複製祖父百年南北雜貨店模樣，四層樓清水模建物，內部蜂巢簾耗資近百萬，具全光譜與隔熱作用。（圖片來源／開蘭診所）

吳聖芝回憶，當初會決定蓋日照中心，其實來自陳柏瑞過去巡診時一句話：「我的病人怎麼不見了？」直到某次在安養院看到熟悉老病人，他才意識到，「照顧必須往前延伸」，進而重金打造日照中心，從空間到照顧細節都相當講究，延伸理想，也回饋鄉里。

26年來，從小型門診、診間轉介、機構巡診到長照據點，陳柏瑞說，在超高齡與缺工時代，從疾病、高齡化到家庭照顧，都在考驗整合能力，「而我驗證了一條正確的方向。」

更多精彩內容，敬請參閱第44期創新照顧雜誌

喜歡這篇文章嗎？加入會員即可收藏文章、產品及供應商