↑ 吾老莊住宿長照機構團隊與國軍高雄總醫院屏東分院醫師合影。（圖/大愛長照體系）

一名約65歲、長期臥床的機構住民發燒，身上有傷口，也留置導尿管，外出就醫不便，住在外縣市的家人也難頻繁往返陪同。經護理師與醫師多次說明，家屬同意讓醫療團隊進入機構，住民也順利完成泌尿道感染治療，免去住院奔波。

讓住民留在機構治療，醫師出診之外，還需要有人觀察病況、執行照護，並安排惡化時的後送。在屏東，一群居護與長照工作者自發組成「屏東自主ACAH聯盟」，主動尋找醫院、診所合作，先在有護理人員支援的住宿機構累積急症照護經驗，再尋求將服務擴展到居家。

居護主動找醫師　資深夥伴帶新手收案

「我們從居護端來連結到醫療端。」大愛長照體系創辦人邱秋華說，長照服務對象年紀漸長、病況愈來愈複雜，照顧團隊愈常遇到需要醫療介入的時刻；急症治療結束後，病人仍有日常照顧與復能需求，必須讓醫療接上原有服務。

屏東大愛長照體系負責人邱秋華

具有護理背景、經營住宿機構與社區服務多年的邱秋華，於2025年底著手號召居護所、拜訪屏東縣醫師公會，並聯繫屏東榮總及國軍高雄總醫院屏東分院，洽談醫療合作與後送支援。單一居護所人力有限，透過聯盟集結夥伴，便能共同討論個案、分享照護經驗。

找到夥伴後，還得跨過收案門檻。邱秋華觀察，一些醫師擔心離開醫院後支援不足，病況變化時難以處理。聯盟因此建議先從住宿機構開始，由熟悉住民的護理與照顧團隊協助觀察、執行照護及回報病況，降低初次參與者的疑慮。

「從機構開始，因為機構有護理人員。」他說，家屬是否接受也需要溝通，醫護必須說明治療方式、病況改變時的處理及後送安排。收案時，再由資深醫師、護理師帶著新手參與，遇到傷口或其他照護問題，便請不同科別與服務單位交換建議，讓人力不多的診所、居護所有經驗可以參考。

原服務團隊串聯　收案前確認後送安排

「誰熟悉個案，就由誰負責把相關夥伴找齊。」邱秋華說明，跨單位合作以原服務團隊為主要聯繫窗口。例如，大愛的機構住民或居護個案有需求，就由團隊透過合作群組提供病況與位置，聯繫醫院、診所，確認可參與的醫師，再展開評估與收案。

原服務單位負責協調，醫療判斷則由醫師負責。護理人員可以提出觀察與建議，診斷、處置及最終醫療決定仍須交由醫師。先釐清職責，才能讓不同單位安心合作。

收案前，團隊也會與醫師、家屬確認，若病況惡化，要送往屏東榮總或國軍屏東分院，並事先通知合作醫院，讓出診醫師、家屬與接收醫院掌握一致資訊，需要轉院時便能啟動綠色通道。

住宿機構住民完成在宅急症治療後，與照護團隊合影。（圖/大愛長照體系）

人力與設備同樣仰賴合作。平日白天主要由原團隊出動，假日若有人力困難，便尋求聯盟夥伴協助；晚間無法處理的狀況，則請醫院支援或啟動後送。部分成員提供自行購置的檢驗、監測設備，醫院也協助設備需求，減輕小型單位的負擔。

不過，合作申請、流程磨合與說服醫師出診，往往耗費數月，第一線人員還得在原有工作之外投入心力。邱秋華期待，ACAH給付與獎勵能更實際回饋參與人員，增加投入意願，讓合作長久運作。

整理照護指引　準備擴展居家服務

為了讓更多團隊加入，聯盟規劃將資深人員的經驗整理成收案流程、照護指引及衛教資料，分別供醫師、護理師與家屬使用。屏東自主ACAH聯盟也參與台灣居家護理暨服務聯盟總會的專業培訓，交流照護經驗。

邱秋華說，接下來的訓練將採「跑台」方式，把個案情境分成不同站點，讓學員練習確認症狀、辨識收案條件及後續處理，透過觀察與操作找出不熟悉的環節。

累積機構經驗的同時，聯盟也準備接觸更多居家服務與社區長照單位，透過衛教資料及影音介紹在宅急症照護，讓熟悉個案生活的長照工作者知道何時尋求醫療協助，再由居護、醫師與醫院共同配合，協助病人留在家中治療。

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