櫻新町都市診所團隊到宅訪視，在病人熟悉的生活空間中提供醫療照護，了解日常需求。（圖/櫻新町都市診所）

在日本東京都世田谷區，櫻新町都市診所（桜新町アーバンクリニック）的服務涵蓋門診、在宅醫療、居家護理與照顧管理，並結合日間照顧、短期住宿，協助病人留在熟悉的社區生活。2009年就任院長的遠矢純一郎，與團隊在診療中發現，病人和家屬遇到的許多困難，光靠看診、開藥難以解決，因此陸續增加護理與照顧服務。

台灣正在發展在宅醫療，醫療走進家門後，夜間病況變化由誰處理、家屬疲憊時如何安排照顧，都需要一起考量。櫻新町都市診所多年來串聯不同專業，將服務延伸至日照與短住，也持續面對人力不足、全天候待命與跨單位合作的難題。

「開藥就能解決的事情，其實很少。」遠矢說，投入在宅醫療後，他更清楚看見病人日常生活中的困難。病人若希望繼續獨居，團隊便需要協助連結社區；當既有服務無法滿足需求，他們就思考還能做些什麼，幫助病人繼續在家生活。

當在宅醫師成為病人的兒子

遠矢也曾以兒子的身分，面對家人是否繼續接受治療的選擇。他近期在《日本醫事新報》撰文回顧，在東京投入家庭醫療與在宅醫療期間，得知鹿兒島的母親癌症多處轉移。母親告訴他：「我不想再接受醫院的治療了。」身為在宅醫師，他理解應該尊重這個決定；身為兒子，面對母親病況惡化，卻難以平靜。

遠矢當時選擇辭去東京診所的工作，帶著家人返鄉，擔任母親的主治醫師共2年半。他在文中寫道，母親盼望的是「在家裡，和家人一起，過平常的生活」。

遠矢接受《ĀnkěCare創新照顧》採訪時指出，日本民眾對在宅醫療的期待逐漸改變。早期多是無法前往醫院的人，才由醫師到家中診治；愈來愈多人希望在熟悉的環境接受治療，甚至度過生命最後階段。然而，他觀察到，服務需求增加，投入在宅醫療的醫護人力卻未增加，如何維持服務仍是一大難題。

全天候待命　需要更多人分擔

白天訪視、夜間待命，對醫師與護理人員都是負擔。遠矢指出，若診所只有一名醫師，很難長期獨力維持，全天候應變的壓力也影響醫護投入的意願。他觀察到，日本有醫師組成團隊、共同開業，以輪班方式分擔工作。

櫻新町都市診所的訪問診療、居家護理與居家照顧管理分屬三個獨立單位，工作空間位於同一樓層。團隊包含醫師、護理師、復健人員、諮詢人員、照顧管理師及行政營運人員；護理單位也會與其他診所合作，依病人需求安排服務。

櫻新町都市診所的的訪問診療、居家護理與居家照顧管理，都位於同一個空間。（圖/櫻新町都市診所）

但把各專業串在一起，合作仍須磨合。遠矢坦言，醫院裡以醫師為中心的工作習慣，常延續到社區。護理、藥事與復健人員明明各有專業，處理事情時仍可能習慣先請示醫師，等待指示後才敢行動，讓工作集中在醫師身上。

他希望團隊釐清各自可以判斷、處理的事項，透過討論確認哪些工作可以依既定安排執行，減少相同問題重複請示。醫師與夥伴也得在合作中建立信任，讓各專業提出觀察、參與決策。

「光靠醫師是不可能的。」遠矢說，難以前往醫院就診的病人，可能同時面臨如廁、洗澡或進食困難。醫師診察與開藥之後，仍需要護理及照顧人員協助，讓病人接受治療的同時，也能維持日常生活。

家屬累了　社區要有支援

病人留在家中，家屬也需要支持。遠矢提到，有些病人病況不穩，家屬感到不安，雖未必需要住院，卻已難以一直在家照顧。醫療需求較高的人，又可能難以使用一般照顧機構，家屬也更難找到合適的服務。

診所另設「世田谷中町護理照顧生活館」（ナースケア・リビング世田谷中町），提供結合護理的小規模多機能服務，整合日間照顧、到宅服務與短期住宿。家屬需要休息時，病人可以短住；家屬因工作較晚返家，日照能安排晚餐或彈性延長服務，依家庭狀況調整照顧計畫。

有氣切、胃造口、氧氣等醫療需求的人，也能使用服務，並由診所提供醫療支援，必要時安排臨時往診。家屬可依病況與工作安排，搭配到宅、日照或短住服務，不必獨力維持每天的照顧。

有醫療需求的人，也能使用短期住宿服務。（圖/櫻新町都市診所）

返家與住院　都要有人接手

病人需要住院時，在宅團隊與醫院的合作同樣重要。遠矢回顧，早期部分醫院醫師對在宅醫療不夠了解，病人返家接受治療未必容易。隨著服務發展，雙方增加對彼此工作的認識，也有更多醫院協助病人轉介在宅團隊。

在家治療仍需要醫院支援。遇到家中無法處理的病況，團隊得安排後送；病人出院後，也要有人繼續照護。遠矢強調，在宅醫師長期陪伴病人，了解其治療意願，轉銜時應把這些資訊傳達給醫院，例如，病人是否願意接受插管等處置。

遠矢說，病人返家治療，與尊重本人希望如何接受照顧密切相關。討論是否急救、希望在哪裡度過生命最後階段，再由醫院與在宅團隊共同安排，才能讓病人的選擇延續到後續照護。

醫師為病人聽診，團隊成員在旁協助並記錄，共同掌握病況與照護需求。（圖/櫻新町都市診所）

共享資訊　把時間留給病人

跨單位合作也仰賴資訊交換。團隊使用區域平台分享病況、用藥與照顧資訊，但日本各地採用的系統不同，尚未形成全國一致的平台。病人接受不同單位的服務時，資訊如何流通，仍有改善空間。

近期，診所內部也運用AI協助整理紀錄、草擬文書，再由醫師核實，減少文書作業時間。遠矢分享，病人過世後，團隊會向原轉介醫院回報。AI協助整理照護紀錄，讓信件更完整呈現病人返家後的經過。他過去很少收到回覆，使用AI整理信件後，卻有醫院醫師回信，感謝團隊照顧病人直到最後。

病人想怎麼過日子、家屬在哪些地方需要幫忙，都得花時傾聽，再由醫療、護理與照顧人員一起協助。日本的在宅醫療需求仍在增加，遠矢與團隊也繼續磨合專業分工、運用科技減少工作負擔，把省下的時間留給病人。

運用專業分工、運用科技減少工作負擔，把省下的時間留給病人。（圖/櫻新町都市診所）

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