文／花蓮聲遠老人養護之家社工師黃佩瑩
自立支援翻轉機構「綑綁」形象
在106年導入自立支援的概念之前，花蓮聲遠老人養護之家其實是誤打誤撞開始進行。105年的時候，由於民視節目「被綑綁的老年」公開播出，一時之間這影片在長照機構以及進行長照服務的群組間傳得火熱。身在住宿型機構多年的我們對於其中所描述的情節難以否認。
的確，這就是我們的照護現場。約束、臥床、管灌以及尿布，這些就充斥在我們的四周。身為非直接照顧者的我，面對這些場景，只能用些軟性或者迂迴手法減少這些狀況，卻無法改變工作人員的觀念，因為他們一句「又不是你在做！」，就讓我語塞。但是影片中所使用的體驗手法，或許有機會能改變工作人員的觀念。但是現場工作人員對於任何要改變照顧流程的建議都有自己的想法的，因為他們覺得實際進行照顧的不是我們，我們難以了解照顧工作內涵。
也剛好縣府承辦人在一次公部門聯合會議上也認識了自立支援的概念，他也極力想讓花蓮縣的照護品質能有所提升，因此與自立支援學院聯繫，希望能在花蓮縣辦理體驗課程。
106年4月的體驗課程以及連接而來7月參訪有進行自立支援機構的參訪，讓參與的工作人員對自立支援開始有導入的念頭，因為我們知道其實聲遠已經多少進行了一些跟自立支援有關的事情，只要再用對方式，再有系統些，我們就可以做的很好。
工作人員參與程度低 導入困難
一件新事物在推動時，最大的助力同時也是最大的阻力，那就是來自於工作人員。最大的問題來自於工作人員的參與程度，由於並非所有照護現場人員都能參與課程，即使有課程內容的分享，還是無法讓所有工作人員都能夠理解自立支援的精神。一開始覺得若機構的主事者願意採取行動，之後的工作應該很好推動。然而事實並非如此。
由於全台機構照顧人力的短缺，加上聲遠位於人力稀少的東部且又座落於都會區以外的村落，人力運用的程度更為吃緊。許多現場人員會認為，做好平常該做的事情就好了，老人有吃有喝就沒有問題啦! 所以當現場人員聽到要參與自立支援計畫時，還是覺得這是增加他們的工作負擔。
此外，由於自立支援一開始推動時，「三不政策」其實嚇壞了現場的照顧人員，因為這對於長久以來的照護現場而言簡直是天方夜譚。這樣的要求會讓現場工作人員心裡有所恐懼，是不是一參加自立支援，我們就要馬上解除約束、拔除鼻胃管以及不能包尿布。
因此，如何在人力吃緊以及對自立支援的錯誤解讀，突破重圍進而邁向自立，便是我們聲遠的課題了。
循序漸進及小組討論 找到突破口
面對現場人員志不在自立支援的狀況，我們採取小範圍施作。先找到介入起來沒那麼複雜的長輩，再來找到有心的工作人員。找到key person之後，再與照服員討論長輩的狀況。在討論的時候，自然而然就會引導至長輩現在有機會改變的點，得到照顧服務員的認同後，我們便一起與護理人員討論，討論這位長輩現在有些狀況是不是需要提供那些照顧服務。
這種個案研討的方式，不帶有自立支援的外包裝，卻帶著自立支援的內涵。其實大家都期待長輩能夠像一般人那樣，一切都自己來，只是在繁忙的工作中，我們遺忘了人都想要自立自強的心，進而忽略所有的可能性。討論的時候，我們要找到長輩可能可以改變的點，例如:一位長輩每到上午9-10點間都會吵著要上廁所，而長輩也是真的需要在那個區間裡如廁，因此我們能否在長輩身體允許的狀況下，在長輩吶喊時，就讓長輩事先坐在馬桶上呢？如果他坐不穩，則可以討論如何讓如廁變安全，或者我們可以增加什麼復健活動可以讓長輩能坐得穩呢？
又或者，發現長輩因缺水導致皮膚乾癢或破皮時，我們能否一起討論長輩皮膚缺水的原因，是否因為水分攝取不足？可否檢視他的水分攝取量，如果真的不足夠，我們要用什麼方式來增加長輩水分攝取呢？長輩是因為不願意攝取水份，還是不願意喝沒有味道的水，還是因為他喝水的方式需要改變呢？這裡面有太多太多可以討論的地方，能做的事情也很多，但是我們也沒有想要一步登天，找到原因後，我們才有機會一步一步的改善。
製作水凍 協助長輩移除鼻胃管
吞嚥障礙一直是長照機構老人的照顧問題之一，水凍運用在吞嚥困難個案上已經歷史悠久，然而這是水凍必須要機構自行製作，因為外面買的布丁、果凍不確定成分，擔憂影響長輩身體健康。此外，水凍做好後，機構需要花費額外人力協助餵食及觀察長輩的進食狀況。因此水凍計畫這件事情在聲遠，一直都是雷聲大雨點小，完全沒有動作。
有一天，有位善心人士給了我們好幾罐愛玉子，我們開始研究怎樣製作愛玉凍，也覺得既然都要做愛玉了，是不是有機會把飲品也做成凍試看看。由於我不敢貿然在吞嚥困難進而插鼻胃管的長輩上食用，於是社區的長輩以及吞嚥無障礙的長輩便成了聲遠的試吃團，我們做好的愛玉以及果汁凍或茶凍，因為好吃(這是長輩記憶中的味道，有了想吃的意願)，很快地全都進了這些長輩的肚子裡，其中發現一些原本要苦求老半天才願意喝水的長輩，一下子就把果汁凍或是茶凍們吃完，而且還要求再來一碗，他們說甜甜的很好吃！
因此，我們拿一點點給不愛喝水，卻因缺水需插鼻胃管補水的長輩試看看，發現長輩很快的把水凍吃掉。因此我們清點幾位有需要的長輩來執行我們的水凍計畫。工作人員也因為之前有開會討論過這位長輩的飲水狀況，加上長輩其實吃水凍的速度很快，根本沒有增加現場工作人員的負擔，所以在這位長輩身上執行的很好。
一位插著鼻胃管的長輩不在水凍實驗計畫的名單上，但他卻想嘗試水凍，工作人員也慢慢的小口小口給。過了兩三個星期，長輩想要自己拿湯匙挖水凍喝，甚至把整個碗拿起來清空。這讓工作人員相當振奮，認為這名長輩希望可以移除鼻胃管！
他給了工作人員很大的回饋！因為大家都沒有想過，長輩居然有機能由口進食，甚至到最後有機會移除鼻胃管！這個氛圍感染其他的工作人員，原先大家都沒有想到長輩會自己伸手拿碗，這使得工作人員感到自己的工作有所回報！因此，現場工作人員不再是沒有溫度的照表抄課工作，而是希望藉由觀察長輩需求，讓長輩得到更好的照顧。
自立支援讓住機構變幸福了
「自立支援」在機構不再是遙不可及，不再是令現場工作人員聽了就覺得有負擔、有壓力的方案，透過對長者生命史的了解，我們試圖找到長輩的動機，加上工作人員的協助，讓長輩能夠覺得自己還活在這個世界上，還能夠親自體會到生命的美好，現場工作人員也透過對照顧工作觀念的改變，讓我們未來的照顧環境不再令人搖頭，不再令人想到進機構就如同進到人生的盡頭，毫無可能。也期許未來的我們都能夠大聲的說出：「在我的晚年，我願意住到機構裡，因為我知道進去的我有無限的可能！」
文章摘自／2019年自立支援案例彙編