發展社區整合照顧是各國政策趨勢，台灣也不例外，醫療服務如何整合輸送到府，串聯照顧服務，共同推動在地老化的未來生活基礎。2017年起，健保署推出「居家醫療照護整合計畫」，截至2023年有3,315個機構參與，雖然大部分仍將重心放在門診，但也有團隊成為居家醫療尖兵，居家個案數超過百人，甚至依據在地需求整合長照，拼接出獨特的服務模式。

深耕原民部落   成為在宅的醫學中心

「不是等到死亡了才回家，而是盡可能在地安老、在宅善終。」秉持這樣的願景，都蘭診所所長、台灣在宅醫療學會創會理事長余尚儒，2017年在台東東河設立都蘭診所，首開台灣先例創設「強化型」的在宅醫療診所，除了一般門診，也提供居家醫療、巡迴醫療，以及居家復能、家庭醫師的長照服務。他說明，都蘭診所服務的區域，位在台東偏鄉地區東河鄉，當地高齡人口比例已經超過2成，早就進入超高齡社會，他們正在建立可行的醫療照顧的服務模式，也將是未來台灣的發展模式，「我們把自己定位為創新基地，所有的經驗都是台灣的未來式。」

都蘭診所所長余尚儒

結合居家醫療與巡迴醫療，都蘭團隊會到難以出門個案的家宅中看診，對於尚可行動的個案，鼓勵長輩走到附近活動中心、廟宇的巡迴點，余尚儒說，這種模式可以強化社區生活、形成社會支持，是偏鄉最有效率的做法，這也是台灣優於日本在宅醫療的獨特服務方式，「省錢又方便，服務的可近性又大！在宅不一定要在家治療，維持在家生活才是重點。」

都蘭診所配備多款可攜式超音波和心電圖儀器，提供居家醫療診治使用。(攝影/戴淨妍)

居家醫療與長照的四手聯彈

相較於都蘭因醫療資源匱乏，仍須提供在地的門診服務，宜蘭羅東的維揚診所在 2017年成立時就決心不接門診，成為「專門型」在宅醫療診所，同時設立A單位、居護所與家庭照顧者支持據點，維揚診所所長陳英詔形容，這些服務構成了維揚的「四手聯彈」模式，缺一不可。

維揚診所所長陳英詔

陳英詔是非典型家醫科醫師，過去曾在醫院急診室和長照機構服務，具有豐富急性醫療與長照經驗，成立維揚診所的目標是做「從照顧到最後一天」的全頻譜醫療照顧，提供慢性病的定期訪視、24小時緊急往診，並提供在宅安寧服務直至開立死亡證明。他認為，居家醫療個案只有在長照服務介入時，才能穩定病人與家屬狀態，因此決定成立A單位媒合需求。

維揚診所團隊合影。(圖片來源/陳英詔)

醫療結合居服與藥局服務大西螺地區

來到台灣西部，地處雲林偏鄉的好所宅社區健康照護體系，創辦人黃子華發現當地高齡者依賴外籍看護與長照居服，為了做好整合照顧，2020年創立在宅醫療診所，並陸續擴展居家服務、藥局，也成立居護所，服務大西螺地區周邊15萬人口。

好所宅社區健康照護體系創辦人黃子華 

黃子華指出，居服和居護可以和醫師搭配執行在宅住院（HAH）和急性後期照護（PAC）， 而為解決社區安寧的嗎啡用藥管制問題，也成立居家醫療專門藥局做送藥到府，希望讓個案安心在家生活。目前體系共有急診、感染、老醫、安寧醫師各1名，6名護理師、1位藥師、25名居服員，並與A單位密切合作。

診所兼營日照和據點成為社區「廟口」

此外，也有居家醫療團隊經營C據點與日照機構，自成醫養整合的連續性照顧體系。安柏鄰好診所2017年成立於高雄前鎮，初始設計為家醫科、復健科與中醫合併執業的聯合診所，而後逐步發展居家醫療、巷弄長照站與日照中心，融合照顧與醫療，家屬能向醫師諮詢照顧計畫與醫療方針，如失智症精神行為症狀等。目前居家醫療與長照服務個案已超過整體的半數，為了永續經營， 也透過外科等級的敷料、自費抗生素與營養針等自費項目平衡收支。

談起投入居家醫療與長照服務的契機，安柏鄰好院長朱得仁過去在醫院服務時發現，急診室患者大部分都是高齡者因照顧問題產生併發症，代表照顧體系有漏洞，「我希望健康高齡者持續有醫療服務外，也有C據點可以參加，失能長者可以改由日照服務，臥床者則轉居家醫療、社區安寧療護。」

安柏鄰好中西醫聯合診所院長朱得仁 

從給付到人員訓練   在宅醫療政策障礙賽

台灣居家醫療才在剛起步，爬取健保署資料，目前參與居整計畫的機構，近3個月有收案者約4成，此外，執行一般居家醫療者佔8成，參與重度居家醫療與安寧居家療護則都不足2成，供給尚不足夠。

陳英詔分析，原因除了健保給付低、誘因不足，最大門檻還是風險。如果輸血後出現過敏反應怎麼處理？出狀況有沒有加護病房可以送？人員訓練不足、經驗缺乏， 都是令醫師卻步的 原因。

陳英詔也建議應給予居家護理團隊更多機會參與居家醫療，以美國為例，到宅執行服務的大多是居護團隊，醫師遠距看診。如何增強誘因？強化型在宅醫療診所的人事成本、設備成本比一般型來得高，余尚儒建議學習日本做給付分級。 此外，目前PAC主要在醫療機構執行，許多病患返家後仍衰弱，余尚儒建議未來整合PAC與居家醫療，由強化型在宅診所執行。

余尚儒也說，台灣的居家醫療仍有很多問題待解，因應未來超高齡社會需求，尤其在健保給付的調整，舉例來說，肺癌患者可以在家安寧，但不能在家化療。未來要擴大居家醫療範圍，勢必要找出合適的制度解方。

更多精彩內容，敬請參閱第31期創新照顧雜誌

喜歡這篇文章嗎？加入會員即可收藏文章、產品及供應商